jueves, 17 de enero de 2013

7. CONTRAMEDIDAS POLÍTICAS

7. CONTRAMEDIDAS POLÍTICAS
Notas

1 Charles E.A. Winslow, The Cost of Sickness and the Price of Health, Ginebra, World Health Organization, 1951. Daniel S. Hirshfield, The Lost Reform: The Campaign for Compulsory Health Insurance in the United States from 1932 to 1943, Cambridge, Mass., Harvard University Press, 1970, describe el fracaso, hasta ahora, de una minoría sin previsión social de ancianos, pobres y enfermos crónicos por lograr el apoyo de la gran mayoría satisfecha para obtener leyes que los protejan. Demuestra que en la década de los setenta no han cambiado mayormente los problemas, las actividades hacia ellos y la búsqueda de soluciones. Al parecer, la discusión de políticas públicas con respecto a la asistencia a la salud no ha trascendido en ningún momento el paradigma industrial de la medicina como empresa biológica y social.

2 Para una historia de la legislación sobre beneficencia véase Henry E. Sigerist, "From Bismarck to Beveridge: Developments and Trends in Social Security Legislation", Bulletin of the History of Medicine 13, abril 1943, pp. 365-88. Para una evaluación más bien ingenuamente entusiasta de la legislación análoga en Rusia, véase Henry E. Sigerist, Socialized Medicine in the Soviet Union, 1937; ed. rev., Medicine and Health in the Soviet Union, Nueva York, Cita del Press, 1947.

3 Office of Health Economics, Prospects in Health, Publicación no. 37, Londres, 1971.

4 R.G.S. Brown, The Changing National Health Service, London Routledge, 1973, y S. Israel y G. Teeling Smith, "The Submerged Iceberg of Sickness in Society", Social and Economic Administration, vol. 1, no. 1, 1967. Por cada caso de diabetes, reumatismo o epilepsia conocido por el médico general, parece haber otro caso sin diagnosticar. Por cada caso conocido de enfermedad psiquiátrica, bronquitis, hipertensión arterial, glaucoma, o infección de las vías urinarias, es probable que existan cinco casos no descubiertos. Los casos de anemia no tratados probablemente exceden en ocho veces a los tratados.

5 W.P.D. Logan y E. Brooke, Survey of Sickness, 1943-51, Londres, Her Majesty's Stationery Office, 1957.

6 Karen Dunnell y Ann Cartwright, Medicine Takers, Prescribers and Hoarders, Londres, Routledge, 1972.

7 Éste fue el periodo de exámenes masivos en busca de desórdenes que las educadoras, economistas o médicos pudiesen detectar. Todavía se consideraba un "progreso" la comprobación de que, a través de pruebas realizadas a 1709 personas, el 90% sufría alguna enfermedad. J.E. Shental, "Multiphasic Screening of the Well Patient", Journal of the American Medical Association 172, 1960, pp. 1-4.

8 Frank Turnbull, "Pain and Suffering in Cancer", Canadian Nurse, agosto 1971, pp. 28-31. Turnbull argumenta que si bien el tratamiento quirúrgico o radiológico podría causar una recesión en los síntomas primarios que acaso hubieran conducido a una muerte sin dolor, también puede permitir el desarrollo de una enfermedad secundaria que resulta más dolorosa.

9 Estimada en 12-18% de todas las camas de hospital en Estados Unidos.

10 M. Thagi Farvar y John P. Milton, comps., The Careless Technology, Garden City, N.Y., Natural History Press, 1972. Trabajos científicos de una conferencia realizada en 1968, que indican que la idea, surgida después de la Segunda Guerra Mundial, de que las sociedades tradicionales podían y debían transformarse de un día para otro, no sólo ha resultado ritualmente irrealizable sino también indeseable en vista de las graves consecuencias para el organismo humano.

11 Charles C. Hughes y John M. Hunter, "Disease and Development in Africa", Social Science and Medicine 3, no. 4, 1970, pp. 443-88. Una importante reseña de la documentación relativa a las consecuencias patógenas de las actividades desarrollistas. Ralph J. Audy, "Aspects of Human Behavior Interfering With Vector Control", en Vector Control and the Recrudescence of Vector-Borne Diseases, Proceedings of a Symposium Held During the Tenth Meeting of the PAHO Advisory Committee on Medical Research, june 15, 1971, Washington, D.C., 1972, pp. 67-82.

12 René Dumont, La faim du monde, texto completo de una conferencia pronunciada en Lieja el 8 de noviembre de 1965, seguido por respuestas a las 25 cuestiones discutidas, Lieja, Bruselas; Cercle d'Éducation Populaire, 1966. Un desapasionado llamado a la solidaridad mundial en la penúltima hora. Una versión inglesa posterior es: René Dumont y Bernard Rosier, The Hungry Future, Nueva York, Praeger, 1969. Para un complemento derechista de esta visión desde la izquierda consúltese William y Paul Paddock, Famine Nineteen Seventy-Five! America's Decision: Who Will Survive?, Boston, Little, Brown, 1967. Demoledores tempranos de los sueños de su década, tales como los hidropónicos, la desalinización, los alimentos sintéticos y el cultivo de los mares, los autores también están convencidos de que la reforma agraria, la irrigación y la producción de fertilizantes no pueden evitar el hambre. Anticipan una creciente dependencia mundial de productos norteamericanos y proponen un "triaje", o sea, una selección por los Estados Unidos de aquellos que se mantendrá con vida.

13 Marshal Sahlins, Stone Age Economics, Chicago, Aldine-Atherton, 1972, señala que el hambre institucionalizada de la década de los sesenta es un fenómeno sin precedentes, y acumula pruebas de que en una cultura típica de la Edad de Piedra el porcentaje de personas que se acostaba con hambre y desnutrición era mucho menor que ahora.

14 George Borgstom, "The Green Revolution", en Focal Points, Nueva York, McMillan, 1972, pte. 2, pp. 172-201. Análisis y evaluación de una docena de ilusiones acerca de la Revolución Verde, muchas de las cuales son continuamente reforzadas por declaraciones equívocas de las agencias internacionales. Sobre los peligros del agotamiento genético, consúltese National Academy of Sciences, Genetic Vulnerability of Major Crops, Washington, D.C., 1972. Desde los tiempos paleolíticos, cada sociedad humana ha desarrollado una rica variedad de cereales y otros cultivos alimenticios. Las variedades que han sobrevivido son aquellas favorecidas por poblaciones que en buena parte se alimentan de granos y legumbres. Aunque inferiores en rendimiento por hectárea con respecto a los híbridos fabricados por la técnica, dichas variedades son adaptables, independientes de los fertilizantes, la irrigación y el control de plagas y poseen un gran potencial para adaptaciones posteriores. Poblaciones enteras de tales ricas mezclas genéticas han sido suprimidas al reemplazárselas por híbridos. El daño causado en el periodo de una década es irreparable y de consecuencia imprevisible.

15 Para una introducción al estado de la discusión sobre la nutrición mundial, véase Alan Berg: The Nutrition Factor: Its Role in National Development, Washington, D.C., Brookings Institution, 1973. La valiosa bibliografía debe extraerse de las notas al pie de página. Véase también J. Hemardinquer, "Pour une histoire de l'alimentation", Cahiers des Annales 28, París, Colin, 1970.

16 Sobre una de las consecuencias de exportar al doctor Spock a los trópicos, véase A.E. Davis y T.D. Bolin, "Lactose Tolerance in Southeast Asia", en Farvar y Milton, comps., The Careless Technology.

17 Adelle Davis, Let's Eat Right to Keep Fit, Nueva York, Harcourt Brace, 1970. Un informe bien documentado sobre la decadencia cualitativa de la dieta estadunidense con el auge de la industrialización y sobre los efectos de dicha decadencia en la salud en los Estados Unidos.

18 Para orientación sobre la controversia, consúltese Edward M. Kennedy, In Critical Condition: The Crisis in America's Health Care, Nueva York Pocket Books, 1973. Para un sumario de la controversia, véase Stephen Jonas, "Issues in National Health Insurance in the United States of America", Lancet, 1974, no. 2, pp. 143-6. William Roy, The Proposed Health Maintenance Organization Act of 1972, Science and Health Communications Group Sourcebook Series, vol. 2, Washington, D.C., 1972. Un congresista de Kansas explica y defiende el proyecto de ley que presentó en el Congreso y reúne la opinión concurrente.

19 Un pronóstico excelente, aunque anticuado, es Michel Michaelson, "The Coming Medical War", New York Review of Books, 1º de julio de 1971. Véase también Robert Bremner, From the Depths: The Discovery of Poverty in the U.S., Nueva York, New York University Press, 1956, una introducción a los orígenes del movimiento de beneficencia social en los Estados Unidos.

20 Barbara Myerhoff y William R. Larson, "The Doctor as Cultural Hero: The Routinization of Charisma", Human Organization 24, otoño 1965, pp. 188-91. Los autores predijeron que el médico no tardaría en aparecer bajo una luz cada vez más prosaica, perdiendo así el poder psicológico que tradicionalmente tenía para ganar la confianza del paciente y actuar en forma curativa.

21 Michel Maccoby, comunicación personal al autor.

22 John Pekkanen, The American Connection: Profiteering and Politicking in the "Ethical" Drug Industry, Chicago, Follet, 1973. Un informe sobre la manipulación política voluntariosa de poder, influencia y personalidades por parte de la Asociación de Fabricantes Farmacéuticos de los Estados Unidos y de los representantes de ese grupo de poder para proteger las ganancias mediante la distribución y la venta excesivas de medicamentos y el ocultamiento sistemático de los riesgos a través de la publicidad, la promoción y la corrupción habitual de médicos en puestos de importancia. Cita cargos, y los nombres, contra dos docenas de firmas importantes.

23 Paul R. y Anne H. Ehrlich, Population, Resources, Environment: Issues in Human Ecology, San Francisco, Freeman, 1972, particularmente el cap. 7 sobre ecosistemas en peligro, proporciona una buena introducción a la documentación sobre el tema. Samuel Epstein y Marvin Legator, comps., The Mutagenicity of Pesticides: Concepts and Evaluation, Cambridge, Mass., MIT Press, 1971, da muchos datos específicos. Harrison Wellford, Sowing the Wind: Reports on the Politics of Food Safety, Ralph Nader's Study Group Reports, Nueva York, Grossman, 1972. Un informe sobre la concentración de pesticidas en los alimentos. El mal uso de los pesticidas amenaza al granjero incluso más que al citadino; destruye su salud, eleva el costo de producción y tiende a bajar el rendimiento a largo plazo. J.L. Radomski, W.B. Deichman y E.E. Clizer, "Pesticide Concentration in the Liver, Brain, and Adipose Tissue of Terminal Hospital Patients", Food and Cosmetics Toxicology 6, 1968, pp. 209-20. Análisis cuantitativo aterrador.

24 James S. Turner, The Chemical Feast: A Report on the Food and Drug Administration, Ralph Nader's Study Group Reports, Nueva York, Grossman, 1970. Este informe indica que la tendencia descrita por Adelle Davis en Let's Eat Right to Keep Fit se está acelerando y que el daño causado a la salud por la mala nutrición aumentó durante los años sesenta. Señala que menos de la mitad de los dos mil y tantos aditivos comestibles en uso han pasado pruebas de seguridad.

25 Arturo Aldama, "Los cereales envenenados: Otra enfermedad del progreso", Documentado CIDOC I/V 74/58, Cuernavaca, 1974.

26 Boston Women's Health Collective, Our Bodies, Ourselves: A Book By And For Women, Nueva York, Simon and Schuster, 1973. Puede considerarse una guía modelo para la autoasistencia limitada, elaborada por un grupo de mujeres que permanecen hondamente inmergidas con una sociedad básicamente medicalizada.

27 Luc Boltanski, Consommation médicale et rapport au corps: Compte-renu de fin de contrat d'une recherche financée par la Délégation Générale á la Recherche Scientifique et Technique, París, Centre de Sociologie Européenne, 1969. Una sociología del cuerpo: estudio precursor de las determinantes sociales de la relación del individuo con su propio cuerpo según su clase social.

28 Liselotte von Ferber, "Die Diagnose des praktischen Arztes im Spiegel der Patientenangaben", en Schriftenreihe: Arbeitsmedizin, Sozialmedizin, Arbeitshygiene, vol. 43, Stuttgart, Gentner, 1971, sobre el lenguaje específico de clases en la práctica general alemana.

29 Charles Kadushin, "Social Class and the Experience of Ill Health", Sociological Inquiry 34, 1964, pp. 67-80, cuestiona el dogma sociológico sobre la asociación entre el status socioeconómico y la incidencia de la enfermedad crónica. David Mechanic, Medical Sociology: A Selective View, Nueva York, Free Press, 1968, pp. 259 ss., proporciona argumentos y documentación contradictorios; ver también p. 245 con respecto a la mortandad infantil, p. 253 sobre el status socioeconómico.

30 Raymond S. Duff y August B. Hollingshead, Sickness and Society, Nueva York, Harper and Row, 1961. S.H. King, Perceptions of Illness and Medical Practice, Nueva York, Russell Sage, 1962.

31 Mechanic, Medical Sociology. Véase especialmente pp. 267-8 como introducción a las estadísticas del Servicio Nacional de Salud de los Estados Unidos sobre el status socioeconómico y el uso de los servicios de salud. Evítese tomar estos datos de acuerdo a su valor aparente: véase David Mechanic y M. Newton, "Some Problems in the Analysis of Morbidity Data", Journal of Chronic Diseases 18, junio 1965, pp. 569-80. Lee Rainwater y W.L. Yancey, The Moynihan Report and the Politics of Controversy, Cambridge, Mass., MIT Press, 1967, discuten la complejidad de relaciones entre la mortalidad infantil y la carencia socioeconómica.

32 Barbara Blackwell, The Literature of Delay in Seeking Medical Care for Chronic Illnesses, Health Education Monograph, no. 16, San Francisco, Society for Public Health Education, 1963. Véase especialmente pp. 14-17 sobre la demora relativa a atributos personales, físicos y sociales. René Lenoir, Les Exclus, París, Seuil, 1974, enfoca la atención sobre la creación institucional de gente necesitada excluida de diversos sistemas de asistencia médica en Francia.

33 G. Kleinbach, "Social Class and Medical Education", tesis, Department of Education, Harvard University, 1974. Charles F. Schumacher, "The 1960 Medical School Graduate: His Biographical History", Journal of Medical Education 36, 1961, pp. 401 ss., muestra que más de la mitad de los estudiantes de medicina son hijos de profesionistas o administradores.

34 Howard Becker y otros, Boys in White: Student Culture in Medical School, 1961, reimpr., Dubuque, Iowa, William C. Brown, 1972.

35 Kenneth W. Newell, comp., Health by the People, Ginebra, World Health Organization, 1975. Djukanovic, V. y Mach, E.P., Alternative Approaches to Meeting Basic Health Needs in Developing Countries, A joint UNICEF/WHO study, Ginebra, World Health Organization, 1975. "Algunos aspectos de los que se llaman convencionalmente servicios de salud se aíslan como factores que intervienen en la falla de los sistemas actuales usados para enfrentar las necesidades básicas de salud en los países en desarrollo".

36 Sobre el surgimiento de la medicina social como una disciplina, véase en primer lugar Thomas McKeon y C.R. Lowe, An Introduction to Social Medicine, Oxford/Edimburgo, Blackwell Scientific Publications, 1966, pp. ix-xiii. Véase luego Gordon McLachlan, comp., Portfolio for Health 2, Nueva York/Toronto, Nuffield Provincial Hospitals Trust and Oxford University Press, 1973. Para los escritos en este campo véase Hans Schaefer y Maria Blohmke, Sozialmedizin: Einführung in die Ergebnisse und Probleme der Medizin-Soziologie und Sozialmedizin, Stuttgart, Thieme, 1972. Para Europa oriental véase Richard E. y Shirley B. Weinerman, Social Medicine in Eastern Europe: The Organization of Health Services and the Education of the Medical Personnel in Czechoslovakia, Hungary and Poland, Cambridge, Mass., Harvard University Press, 1969. Para Italia, véase Giovanni Berlinguer, Medicina e Politica, Bari De Donato, 1976.

37 Robert H. Brook y Francis A. Appel, "Quality-of-Care Assessment: Choosing a Method for Peer Review", New England Journal of Medicine 288, 1973, pp. 1323-9. Los juicios basados en consenso de grupo, en oposición a los criterios seleccionados por críticos individuales, produjeron los pocos casos aceptables. Robert H. Brook y Robert Stevenson, Jr., "Effectiveness of Patient Care in an Emergency Room", New England Journal of Medicine 283, pp. 904-6.

38 Jean-Pierre Dupuy, "Le Médicament dans la relation médicin-malade", Projet, no. 75, mayo 1973, pp. 532-46.

39 Arnold I. Kisch y Leo G. Reeder, "Client Evaluation of Physician Performance", Journal of Health and Social Behavior 10, 1969, pp. 51-8. Si bien se supone por lo general que el control de calidad en el servicio profesional debe depender de la autovigilancia -por más mala que sea-, los resultados de un estudio realizado en Los Angeles indican que la evaluación del desempeño médico por parte de los pacientes correspondió estrechamente con cierto número de criterios de calidad en la asistencia médica generalmente considerados válidos por los profesionales de la salud.

40 Para ejemplos de informes públicos sobre la investigación al servicio de la defensa del consumidor en el campo de al salud, véase Robert S. McCleery, One Life-One Physician, Washington, D.C., Public Affairs Press, 1971; también Joseph Page y Mary-Win O'Brian, Bitter Wages: The Report on Disease and Injury on the Job, Ralph Nader's Study Group Reports, Nueva York, Grossman, 1973, una acusación a la medicina industrial y ocupacional según se practicaba hasta 1968. La crasa insuficiencia de los informes sobre lesiones sufridas en el trabajo ha fomentado la creencia de que se deben sobre todo al descuido de los obreros.

41 Para más datos y referencias véase Michael H. Cooper, Rationing Health Care, Londres Halsted Press, 1975, e International Bank for Reconstruction and Development, Health Sector Policy Paper, Washington, D.C., marzo 1975. Adviértase asimismo que el número promedio de días que un paciente pasa en el hospital varía grandemente entre países con PNB comparable, aun cuando estos países sean pobres. En Senegal es de 24 días, en Tailandia de 5.8.

42 Richard M. Titmuss, "The Culture of Medical Care and Consumer Behaviour", en F.N.L. Poynter, comp., Medical and Culture, Londres, Wellcome Institute, 1969, cap. 8, pp. 129-35.

43 Sobre el impacto que los juicios por mal ejercicio tienen sobre la percepción, por parte del paciente, de su cuerpo como una forma de inversión de capital, véase, p. ej., Nathan Hershey, "The Defensive Practice of Medicine-Myth or Reality?" Milbank Memorial Fund Quarterly 50, enero 1972, pp. 69-98.

44 Michael Grossman, "On the Concept of Health Capital and the Demand for Health", Journal of Political Economy 80, marzo-abril 1972, pp. 223-55.

45 P.E. Enterline, "Sick Absence in Certain Western Countries", Industrial Medicine and Surgery 33, octubre 1964, p. 738.

46 Para orientación sobre la documentación consúltese Kathleen N. Wiliams, comp., Health and Development: An Annotated Indexed Bibliography, Baltimore, Johns Hopkins University School of Hygiene and Public Health, Department of International Health, 1972, 931 artículos sobre la salud, un tanto cuidadosos, y su supuesta relación con el desarrollo económico. Construido como un instrumento de trabajo para colocación de recursos sanitarios, resulta particularmente valioso por sus referencias y sumarios de estudios realizados en Europa oriental.

47 Herbert Pollack y Donald R. Sheldon, "The Factor of Disease in the World Food Problem", Journal of the American Medical Association 212, 1970, pp. 598-603. La gente enferma quema más comida por unidad de trabajo realizado y a la vez produce menos trabajo. En ambos sentidos, la enfermedad endémica colabora a la escasez mundial de alimentos.

48 Ralph Audy, "Health as Quantifiable Property", British Medical Journal, 1973, no. 4, pp. 486-7. Audy es uno de los raros autores que van más allá de la economía trivial y desarrolla un modelo para el análisis dimensional del hombre en relación con su ambiente. Considera a la salud una propiedad continua que puede medirse potencialmente en términos de la capacidad de cada uno para "recobrarse ante los retos a la adaptación". La velocidad y el éxito en recobrarse dependen de la cantidad de protección proporcionada por los "capullos" habituales de la persona y de la "salud" de la sociedad en general.

49 Véase Williams, Health an Development, capítulo sobre la economía médica soviética.

50 Claude Welch, "Professional Standards Review Organizations-Pros and Cons", New England Journal of Medicine 290, 1974, pp. 1319 ss.; idem, 289, 1973, pp. 291-5. David E. Willett, "PSRO Today: A Lawyer's Assessment", New England Journal of Medicine 292, 1975, pp. 340-3; véase también bien el editorial sobre el artículo en el mismo número, p. 365. Sidel, Victor W., "Quality for Whom? Effects of Profesional Responsability for Quality of Health Care on Equity", Bulletin of the New York Academy of Medicine, Second Series, vol. 52, 1, enero, 1976, pp. 164-76. Cuando los profesionales no se ven limitados al simple papel de consultores técnicos en el proceso de control de calidad, la calidad en el cuidado de la salud será (1) definida como un enaltecimiento de la autoimagen del profesional (2) como aplicador de técnicas científicas (3) que abarcan la tecnología más que la equidad y (4) serán dañinos para la salud tal como percibe la comunidad. ¡Un esquema importante!

51 Tom Dewar, "Some Notes on the Professionalization of the Client", Documento CIDOC I/V 73/37, Cuernavaca, 1973.

52 Robert J. Haggerty, "The Boundaries of Health Care", Pharos, julio 1972, pp. 106-11.

53 Health Policy Advisory Committee, The American Health Empire: Power, Profits and Politics, comp. Barbara y John Ehrenreich, Nueva York, Random House, 1970. Desde fines de la década del sesenta el Centro Consejero de la Política de la Salud (Health Policy Advisory Center, 17 Murray St., Nueva York 10007) ha jugado un papel importante en exponer los desórdenes técnicos y organizativos inherentes al sistema médico estadunidense como consecuencia de su carácter capitalista de explotación. El Health-PAC Bulletin, publicado en la misma dirección, es una valiosa constancia de la evaluación de esta crítica. Los Ehrenreich representan probablemente las ideas de su grupo en el momento de editarse su libro. La integración de una profesión de la salud, industrias y burocracias gubernamentales de la salud promueve en cada uno de estos cuerpos características típicas de cualquier corporación transnacional. Estas características comunes los amalgaman en un "complejo" dirigido a reforzar respuestas infantiles, racistas y sexistas en aquellos a quienes mima con arbitrariedad sutil o torpe. La eliminación del motivo de lucro y la amplia participación de sanos y enfermos en la elaboración de políticas haría al sistema responsable, equitativo y más eficaz para asistencia a la salud.

54 En Alta Voz, se gastan aproximadamente 25 millones de dólares anuales en todos los servicios médicos -incluyendo medicamentos- consumidos dentro del país. El gobierno gasta dos veces más en trasportar unos cuantos enfermos a París y hospitalizarlos allí, mientras la ayuda total que Francia otorga a su ex colonia propósitos no militares es de 50 millones de dólares anuales. Tomado de la siempre impecablemente informada publicación humorística francesa, Le Canard enchâiné, 1º de enero de 1975.

55 Nathan Glazer, "Paradoxes of Health Care", Public interest 22, invierno 1971, pp. 62-77. Las familias de bajo ingreso en los Estados Unidos no reciben menos sino más dólares del presupuesto sanitario que el grupo de ingresos inmediatamente superiores al suyo.

56 Para un marco de referencia útil en la creación de necesidades, véase Jonathan Bradshaw, "A Taxonomy of Social Need", en Gordon McLachlan, comp., Problems and Progress in Medical Care: Essays on Current Research, Nueva York, Oxford University Press, 1972, vol. 7, pp. 69-82. Para clarificar y hacer explítico lo que se hace cuando los burócratas a cargo de un servicio social planean cubrir una necesidad social, Bradshaw distingue 12 situaciones diferentes de acuerdo a la presencia o ausencia de cualquiera de estos cuatro factores de necesidad: 1) necesidad normativa, definida por el conocimiento experto o profesional; 2) necesidad sentida, definida por la carencia; 3) necesidad expresada, o demanda; 4) necesidad comparativa; los cuatro factores se obtienen estudiando las características de una población que recibe servicio (aquellas que tienen características similares y no reciben servicio se definen entonces como estando necesitadas). Véase también Kenneth Boulding, "The Concept of Need for Health Service", Milbank Memorial Fund Quarterly 44, octubre 1966, pp. 202-23. Para el testamento de Richard M. Titmuss sobre este tema, véase Social Policy: An Introduction, Nueva York, Pantheon Books, 1975, especialmente el cap. 10, "Values and Choices", pp. 132-41.

57 Kadushin, "Social Class and the Experience of Ill Health". Los miembros de la clase superior son siempre más competentes para hacer uso de los servicios médicos públicamente financiados, a causa de su mayor refinamiento y a veces por su habilidad para utilizar pequeños pagos como palanca en la obtención de grandes provechos.

58 Jesús M. de Miguel, "Framework for the Study of National Health Systems", trabajo presentado en el Octavo Congreso Mundial de Sociología, agosto 1974, mimeografiado. Trata de relacionar las diferencias regionales dentro de las naciones con el análisis de las diferencias entre naciones. Véase gráfica 1 para una crono-tipología de la investigación comparativa de sistemas de salubridad a partir de 1930. Kerr L. White y otros, "International Comparisons of Medical Care Utilization", New England Journal of Medicine 277, 1967, pp. 516-22. White señala las dificultades metodológicas implícitas en la medición simultánea de una variable dependiente como es la "utilización" en ámbitos tan diferentes como Inglaterra, Yugoslavia y los Estados Unidos.

59 David Barkin, "Access to and Benefits from Higher Education in Mexico", borrador preliminar para comentarios, Documento CIDOC A/E. 285, Cuernavaca, 1970.

60 Arnoldo Gabaldón, "Health Service and Socio-economic Development in Latin America", Lancet, 1969, no. 1, pp. 739-44. Gunnar Adler-Karlsson, "Unequal Access to Health Within and Between Nations", trabajo escrito para el simposio del Instituto Gottlieb Duttweiler sobre "Los límites de la medicina", Davos, 24-26 de marzo de 1975, mimeografiado.

61 Joseph ben David, "Professions in the Class System of Present-Day Societies: A Trend Report and Bibliography", Current Sociology 12, 1963-64, pp. 247-330.

62 Para una representación visual simplificada, Elizah L. White, "A Graphic Presentation on Age and Income Differentials in Selected Aspects of Morbidity, Disability and Utilization of Health Services", Inquiry 5, no. 1, 1968, pp. 18-30. Para un análisis más detallado y actual, R. Anderson y John F. Newman, "Societal and Individual Determinants of Health Care in the U.S.A.", Milbank Memorial Fund Quarterly 51, invierno 1973, pp. 95-124.

63 Sobre la conexión entre la pobreza y la mala salud en los Estados Unidos, véase John Kosa y otros, comps., Poverty and Health: A Sociological Analysis, a Commonwealth Fund Book, Cambridge, Mass., Harvard University Press, 1969. Esta colección de trabajos es una petición de seguro federal de salud. Herbert T. Birch y Joan Dye Gussow, Disadvantaged Children: Health, Nutrition and School Failure, Nueva York, Harcourt Brace, 1970. Aunque los autores creen en el valor del incremento de la asistencia médica para los pobres, se señalan como mucho más importantes los factores relacionados al no tratamiento, que discriminan contra la salud de los niños pobres.

64 La relación de la mortalidad con la asistencia médica y las variables ambientales se examina en un análisis de regresión por Richard Auster y otros, "The Production of Health: An Exploratory Study", Journal of Human Resources 4, otoño 1969, pp. 411-36. Si la educación y la asistencia médica están controladas, los altos ingresos se asocian con la alta mortalidad. Esto refleja probablemente una dieta desfavorable, falta de ejercicio y tensión psicológica en los grupos más ricos. Los factores adversos asociados con el crecimiento del ingreso pueden nulificar los efectos benéficos de un aumento en la cantidad y calidad de la asistencia médica. Los riesgos especiales que corren los superricos no son algo enteramente nuevo. S. Gilfillan, "Roman Culture and Systemic Lead Poisoning" Mankind Quarterly 5, enero 1965, pp. 55-9. El análisis de huesos hallados en cementerios romanos del siglo III reveló altas concentraciones de plomo. El envenenamiento se debía probablemente al plomo usado para sellar las ánforas en las que el vino se importaba de Grecia.

65 Rashi Fein, "On Achieving Access and Equity in Health Care", Milbank Memorial Fund Quarterly 50, octubre 1972, p. 34.

66 Emanuel de Kadt, "Inequality and Health", Univ. of Sussex, enero 1975, va mucho más allá que la mayoría de los autores en recalcar el punto que me interesa señalar: "Las ideologías profesionales que se concentran en el mantenimiento de altas normas de asistencia médica conservan con vida un sistema sanitario que descuida las necesidades sencillas de la mayoría con el fin de concentrarse en las condiciones complejas y costosas de unos pocos" (pp. 5 y 24).

67 Sobre la empresa médica al servicio de la especialización, véase Rosemary Stevens American Medicine and the Public Interest. New Haven, Conn., Yale University Press, 1973. Sobre una investigación paralela en Alemania; Hans-Heinz Eulner, "Die Entwicklung der medizinischen Spezialfächer an den Universitäten des deutschen Sprachgebietes", en Studien zur Medizingeschichte des 19. Jh., Stuttgart, Enke, 1970.

68 Howard Freeman, Sol Levine y Leo Reeder, Handbook of Medical Sociology, Englewood Cliffs, N.J., Prentice-Hall, 1963, pp. 216-17, para información sobre el número de quiroprácticos y médicos calificados (1 a 10) sobre los primeros colegios de medicina (1765), odontología (1868) y optometría (1901) afiliados a universidades.

69 Michael Marien, "The Psychic Frontier: Toward New Paradigms for Man: Guide to 200 Books, Articles and Journals", borrador, marzo 1974, World Institute Council, 777 United Nations Plaza, Nueva York 10017. Una guía para la lectura de unos 200 libros, revistas y boletines institucionales recientes, muchos de ellos con indicaciones del contenido y evaluaciones, todas relacionadas con modos alternos de mantener la salud o sanar. Puede dar a los no iniciados en esta área una idea del espectro, desde lo doctrinario hasta lo serio y lo pomposo. Academy of Parapsychology and Medicine, The Dimensions of Healing: A Symposium, Los Altos, Calif., la Academia, 1972. Sheila Ostrander y Lynn Schroeder, Psychic Discoveries behind the Iron Curtain, Englewood Cliffs, N.J., Prentice-Hall, 1970; Nueva York, Bantam, 1971.

70 Henry E. Sigerist, "The History of Medical Licensure", Journal of the American Medical Association 104, 1035, pp. 1057-60, sobre la transición del pluralismo ocupacional al dominio profesional del nuevo médico cuya competencia para el diagnóstico y el tratamiento "científicos" estaba garantizada por su asistencia a una escuela de medicina que había sobrevivido al informe de Flexner.

71 Ronald Akers y Richard Quinney, "Differential Organization of Health Professions: A Comparative Analysis", American Sociological Review 33, febrero 1968, pp. 104-21. Sobre la organización social interna de médicos, dentistas, optometristas y farmacéuticos con licencia, y su cohesión, riqueza y poder relativos.

72 William L. Frederick, "The History and Philosophy of Occupational Licensing Legislation in the United States", Journal of the American Dental Association 58, marzo 1959, pp. 18-25.

73 U.S. Department of Health, Education and Welfare, Medical Malpractice, Report of Secretary's Commission on Medical Practice, January 16, 1973.

74 Health Services Research Center, Institute for Interdisciplinary Studies, Medical Manpower Speciality Distribution Project 1975-80, informe de trabajo en 1971.

75 Para estudios sobre los límites de la proliferación ulterior, véase William J. Goode, "The Theoretical Limits of Professionalization", en Amitai Etzioni, comp., The Semi-Professions and Their Organization, Nueva York, Free Press, 1969, pp. 266-313. Goode piensa que, aun cuando las técnicas continúan multiplicándose, cada vez son menos las que requieren para su ejecución de esa confianza por parte del cliente en la que se fundamente la autonomía profesional. Por lo tanto, una ulterior especialización de la competencia podría concentrar nuevamente el poder profesional en menos manos. Véase también Wilber Moore y Gerald W. Rosenblum, The Professions: Roles and Rules, Nueva York, Russell Sage, 1970, cap. 3. Harold Wilensky, "The Professionalization of Everyone?" American Journal of Sociology 70, septiembre 1964, pp. 137-58. El proceso de profesionalización no puede extrapolarse, porque la burocratización amenaza el ideal de servicio dedicado, aún más intensamente de lo que mina la autonomía de quien ejecuta servicios.

76 Sobre la actual crisis en la profesión de enfermería en los Estados Unidos, véase National Commission for the Study of Nursing Education, An Abstract for Action, Nueva York, McGraw-Hill, 1970.

77 El técnico sanitario autónomo e independiente, libre de control por parte de la jerarquía médica, sigue siendo un tabú: Oscar Gish, comp., Health, Manpower and the Medical Auxiliary: Some Notes and an Annotated Bibliography, Intermediate Technology Development Group, Londres, 1971. Gish intenta distinguir entre el profesional costoso, prestigioso, intensamente adiestrado, con su largo entrenamiento y su disposición a apartarse de la comunidad: la enfermera paraprofesional, cuyo adiestramiento es académico y teórico; y el ayudante sanitario, que posee las destrezas que se necesitan la mayor parte del tiempo.

78 Victor Fuchs, Who Shall Live? Health Economics and Social Choice, Nueva York, Basic Books, 1974. Nathan Hershey y Walter S. Wheeler, Health Personnel Regulation in the Public Interest: Questions and Answers on Institutional Licensure, publicado por la Asociación de Hospitales de California como un servicio al campo de la asistencia médica, 1973.

79 S. Kelman, "Towards a Political Economy of Medical Care", Inquiry 8, no. 3, 1971, pp. 30-8. Kelman afirma que el predominio del capital financiero en el sector de la salud puede anticipar un declive en la autonomía del profesional, al ser forzado a sindicalizarse. La certificación institucional, que convertiría en empleado incluso al capitán de un equipo médico, acentuaría sin duda esta tendencia. Compárese esto con la nota anterior 75, p. 326.

80 Corinne Lathrop Gilb, Hidden Hierarchies: The Professions and Government, Nueva York, Harper and Row, 1966. Sobre las estrategias usadas por los médicos, abogados y educadores norteamericanos para adquirir poder político mediante la organización de asociaciones profesionales y mediante demanda como derecho de lo que, en principio, fue una prerrogativa observada.

81 Debo la idea de que las profesiones se basan en una concesión, a Eliot Freidson, Profession of Medicine: A Study of the Sociology of Applied Knowledge, Nueva York, Dodd, Mead, 1971, a quien sigo de cerca. Para una orientación sobre el estado de la discusión véase, además de Freidson, Howard S. Becker, "The Nature of Profession", en Henry Nelson, comp., Education for the Professions, Chicago, National, Society for the Study of Education, 1962, cap. 2, pp. 27-46.

82 Howard S. Becker, Outsiders: Studies in the Sociology of Deviance, Nueva York, Free Press, 1963, p. 177, señala que la consecuencia más obvia de una cruzada exitosa contra algún mal es la creación de un conjunto de nuevas reglas y de funcionarios establecidos que la impongan. "Así como los movimientos políticos radicales se convierten en partidos políticos organizados, así como las vigorosas sectas evangélicas se transforman en juiciosas denominaciones religiosas", así, sostengo aquí, que la gente que en principio quiso materializar sueños de distribución de salud se convierte en una profesión de celadores.

83 Vicente Navarro, "Social Policy Issues: An Explanation of the Composition, Nature, and Functions of the Present Health Sector in the United States", John Hopkins University, trabajo basado en una ponencia en la conferencia anual de la Academia de Medicina de Nueva York, 25-26 de abril de 1974. Navarro sostiene que los valores prevalecientes en el sector de la salud están modelados de hecho, por la institución sanitaria, pero son sintomáticos de la distribución del poder económico y político dentro de la sociedad. El poder para modelar los valores de la salud da a los profesionales del sector médico una influencia dominante sobre la estructura de los servicios sanitarios, pero ningún control. Este control se ejercita mediante la propiedad de los medios de producción, de reproducción y de legitimación acaparados por la élite capitalista. Navarro no parece darse cuenta de que estoy de acuerdo con él en este punto, pero soy menos ingenuamente optimista con respecto a la indiferencia política de cada una de las técnicas utilizadas para proporcionar asistencia a la salud. Sostengo que la diálisis, los trasplantes y la asistencia intensiva a casi todas las enfermedades crónicas, y también simplemente que la intensidad general de nuestra empresa médica, imponen inevitablemente la explotación a cualquier sociedad que quiera emplearlos con el repertorio de su sistema de asistencia médica. Véase Vicente Narvarro, "The Industrialization of Fetishism or the Fetishism of Industrialization; A Critique of Ivan Illich", John Hopkins University, enero 1975. Sobre el argumento de que las ideologías médicas configuran un sistema de asistencia que ellas no controlan, véase también Massimo Gaglio, Medicina e profitto: Tesi di discussione per operai, studenti e tecnici, Milán, Sapere Editore, 1971, y Aloisi y otros, La medicina e la societá contemporanea, Atti del Convegno promosso dall'Instituto Gramsci, Roma, 28-30 giugno 1967, Roma Editori Riuniti, 1968.

84 Philip Selby, "Health in 1980-1990: A Predictive Study Based on an International Inquiry", Perspectives in Medicine, vol. 6, 1974. Predicción, basada en un escenario délfico, que describe una utopía ajustada a los deseos de las seis docenas de burócratas médicos entrevistados.

85 Debido a este hecho, la inocencia de la investigación científica está ausente de la medicina. Hans Jonas, "Philosophical Reflections on Experimenting with Human Sujects", en Paul A. Freund, comp., Experimention with Human Subjects, Nueva York, Braziller, 1969, pp. 1-28. Aunque este artículo se ocupa ante todo de formas extremas de experimentación, da una lúcida introducción a la relación entre experimento y servicio.

86 Harris L. Coulter, Divided Legacy: A History of the Schism in Medical Thought, vol. 1, The Patterns Emerge: Hippocrates to Paracelsus; vol. 2, Progress and Regress: J.B. Van Helmont to Claude Bernard; vol. 3, Science and Ethics in American Medicine: 1800-1914, Washington, D.C., McGrath, 1973. Un intento reciente, vasto y bien documentado, de pintar la historia de la medicina empírica en constante tensión con la tradición racionalista.

87 Henry E. Sigerist, "Probleme der medizinischen Historiographie", Sudhoffs Archiv 24, 1931, pp. 1-18. la historia de la medicina puede escribirse como una historia de la nosología, de las ideologías médicas, o de las actividades médicas. Las dos primeras visiones se descuidan a menudo.

88 El argumento se formula con fuerza en Gerald Leach, The Biocrats: Implications of Medical Progress, Nueva York, McGraw-Hill, 1970; ed. rev., Baltimore, Penguin, 1972.

89 Talcott Parsons, "Research with Human Subjects and the 'Professional complex'", en Freund, Experimentation with Human Subjects, pp. 116 ss. Dentro del complejo médico-profesional, Parsons distingue: 1) la investigación, relacionada con la creación de nuevos conocimientos; 2) el servicio, que utiliza el conocimiento para intereses humanos prácticos, y 3) la enseñanza, que transmite el conocimiento. Sostiene que los legos necesitan un reconocimiento formal del derecho a minimizar los perjuicios que resultan de tensiones no resueltas dentro de este complejo.

90 Una vez lesionado o muerto el paciente, el médico tratará de congelar la decisión que condujo a este resultado reduciendo la disonancia cognoscitiva. El argumento en favor de la alternativa que ha elegido parece aún más fuerte al reprimir los argumentos en favor de la alternativa no elegida. Está actuando como una ama de casa: antes de que ésta vaya a comprar, mientras más cara sea la comida, menos probabilidades tiene de llegar a la mesa familiar; después de su visita al supermercado y su decisión de comprar, mientras más alto sea el costo, mayores probabilidades hay de que la comida sea utilizada. Véase Leon Festinger, Conflict, Decision, and Dissonance, Stanford Studies in Psychology no. 3, Stanford, Calif., Stanford University Press, 1964. Sobre el conflicto de papeles entre el médico como consejero y el médico como científico, véase Eliot Freidson, Professional Dominance: The Social Structure of Medical Care, Chicago: Aldine, 1972.

91 Allan Hoffman y David Rittenhouse Inglis, "Radiation and Infants", reseña de Low-Level Radiation por Ernest J. Sternglass, Bulletin of the Atomic Scientists, diciembre 1972, pp. 45-52. Los reseñistas prevén una inminente reacción anticientífica por parte del público general cuando la prueba aportada por Sternglass llegue a ser conocida por todos. El público llegará a sentir que se les ha arrullado con un sentimiento de seguridad mediante el optimismo infundado de los representantes de instituciones técnicas acerca de la amenaza constituida por la radiación de bajo nivel. Los reseñistas argumentan en favor de políticas de investigación que prevengan tal reacción y protejan de sus consecuencias a la comunidad científica.

92 Consúltese el manual técnico: Werner, David. Donde no hay doctor. Una guía para los campesinos que viven lejos de los centros médicos. México, Editorial Pax. segunda edición revisada, 1976. Un libro importante, modelo para manuales análogos. Enseña al campesino mexicano cómo utilizar la medicina moderna con un sentido crítico que lo aleja simultáneamente tanto del nihilismo como del entusiasmo terapéutico que caracterizan una buena parte de los encuentros típicos del campesino con el médico diplomado.

93 Thomas M. Dunaye, "Health Planning: A Bibliography of Basic Readings", Council of Planning Librarians, Exchange Bibliography, mimeografiado (Monticello, Ill., 1968), dice: "Es tan extensa la documentación sobre fuentes acerca del tema de la planificación de la salud, que proporcionar una bibliografía completa se ha vuelto un problema elefantino. Esta dificultad se ha superado en parte mediante la fusión de bibliografías independientes... muchas de las cuales se incluyen (en este) cuerpo unificado de lecturas básicas útiles para el... neófito en el tema". Véase también National Library of Medicine, Selected References on Environmental Quality as It Relates to Health Since 1971, National Library of Medicine, 8600 Rockville Pike, Bethesda, Md.; National Institute of Environmental Health Science, Triangle Park, Londres, Environmental Biology and Medicine, publicación periódica desde 1971; Current Bibliography of Epidemiology, American Public Health Association, 1740 Broadway, N.Y. 10019.

94 Como ejemplo de esta visión, véase Monroe Lerner y otros: " The Non-Health Services' Determinants of Health Levels: Conceptualization and Public Policy Implications", informe de un subcomité dependiente de Carnegie Grant a la sección de sociología médica, Asociación sociológica americana, agosto 29, 1973, mimeografiado. Este borrador proporciona una fundamentación lógica para la extensión del mandato de las burocracias sanitarias a todos aquellos asuntos que tradicionalmente están fuera de su competencia; argumentando que tales asuntos se encuentran dentro de los poderes inherentes a dichas burocracias. Ante la necesidad de identificar los límites de su campo, el comité decidió: 1) se ocupará de los factores que afecten los niveles de salud, o que aparentan afectarlos, no de los conceptos, de la medición de niveles de salud, o de externalidades de salud para mejorar los niveles socioculturales; 2) se ocupará selectivamente de los factores que afecten a la poblaciones sujetas a riesgo; 3) se ocupará de la prevención, el mantenimiento y la adaptación referentes a las enfermedades crónicas y la incapacidad, pero sólo en tanto aquellos no se perciban como "servicios de salud"; 4) se ocupará de la mala salud no intencional causada por el contacto con el sistema de distribución de salud personal. Véase también The Sources of Health: An Annotated Bibliography of Current Research Regarding the Non-therapeutic Determinants of Health, Center for Urban Affairs, Northwestern University, Evanston, Ill., 1973.

95 Hugh Iltis, Orie Loucks y Peter Andrews, "Criteria for an Optimum Human Environment", Bulletin of the Atomic Scientists, enero 1970, pp. 2-6. George L. Engel, "A Unified Concept of Health and Disease", Perspectives in Biology and Medicine 3, verano 1960, pp. 459-85.

96 Para un análisis teórico de los niveles de salud especificados en estos términos, véase Aaron Antonovsky, "Breakdown: A Needed Fourth Setp in the Conceptual Armamentarium of Modern Medicine" Social Science and Medicine 6, octubre 1972, pp. 537-44. Propone una cuarta categoría de las herramientas conceptuales de la medicina moderna: el reconocimiento del colapso. Hasta ahora la medicina ha desarrollado tres conceptos fundamentales para el control de las enfermedades. Primero se descubrió que podían prevenirse las enfermedades mediante medidas de saneamiento del medio, especialmente ejerciendo control sobre los abastecimientos de víveres y agua. El segundo adelanto se obtuvo con el concepto de inmunización preparando al individuo para resistir. Estos dos criterios se fundan en la imagen del agente peligroso. Se realizó un tercer progreso con el reconocimiento de las causas múltiples: uno sucumbe a una enfermedad determinada cuando un agente dado interactúa con un huésped dado en un ambiente dado; la tarea de la medicina es reconocer y controlar estas circunstancias "dadas". Según Antonovsky, ni siquiera Dubos rebasa explícitamente este concepto de las causas múltiples, aunque destaca la necesidad de aumentar la capacidad del hombre para adaptarse al stress que lo amenaza en las enfermedades específicas. Antonovsky sugiere el concepto ulterior del colapso, y una definición que permite la operacionalización de este concepto global. Con este fin propone especificaciones para cuatro facetas que son comunes a toda enfermedad: 1) el dolor puede estar ausente, ser leve, moderado o severo; 2) el impedimento puede estar ausente, ser molestado, moderado o severo; 3) el carácter agudo o crónico puede considerarse de seis maneras: estado no agudo ni crónico; crónico leve pero no degenerativo; agudo pero sin poner en peligro la vida; crónico grave pero no degenerativo; crónico grave y degenerativo; o agudo y peligroso para la vida; y finalmente, 4) la profesión médica puede reconocer que la enfermedad, en el lugar que se presenta no requiere ayuda, vigilancia ni tratamiento. Así se han establecido 288 tipos posibles de colapso. Para el autor, "surge una pregunta radicalmente nueva; ¿cuál es la etiología del colapso? ¿Existe alguna nueva constelación de factores que pueda predecir con anterioridad el colapso?"

97 René Dubos, Man and His Environment: Biomedical Knowledge and Social Action, Pan-American Health Organization Scientific Publication no. 131, Washington, D.C., 1966. Alexander Mitscherlich, "Psychosomatische Anpassungsgefährdungen", en Das Beschädigte Leben: Diagnose und Therapie in einer Welt unabsehbarer Veränderungen; Ein Symposium geleitet und herausgegeben von Alexander Mitscherlich, Munich, Piper, 1969, pp. 35-46. ¿En qué momento el médico se convierte en un cómplice no ético de un ambiente destructivo? S.V. Boyden, comp., Cultural Adaptation to Biological Maladjustment: The Impact of Civilization on the Biology of Man, Camberra, Australian National University Press, 1970.

98 Para referencias véase Robert Harris, Health and Crime Abstracts, 1960-1971, Houston Project for the Early Prevention of Individual Violence, Houston, University of Texas School for Public Health, 1972. William Morrow y otras, Behavior Therapy Bibliography 1951-1969, Annotated and Indexed, University of Missouri Studies no. 54, Columbia, University of Missouri Press, 1971.

99 David J. Rothman y otros, "An Historical Overview: Behavior Modification in Total Institutions", Hastings Center Report 5, febrero 1975, pp. 17-24. Roy G. Spece, Jr., "Conditioning and Other Technologies Used to 'Treat?', 'Rehabilitate?', 'Demolish?' Prisioners and Mental Patients". Southern California Law Review 45, no. 2, 1972, pp. 616-84. Una investigación del status legal de las terapéuticas que tienden a la alteración de la conducta, en los Estados Unidos.

100 Para un informe autobiográfico particularmente sensible que circuló en el Samizdat y fue publicado en el original en Grani, no. 79, 1971, véase G.M. Shimanoff, "Souvenirs de la Maison Rouge", Esprit 9, septiembre 1972, pp. 320-62.

101 D.A. Begelman, "The Ethics of Behavioral Control and a New Mithology", Psychotherapy 8, no. 2, 1971, pp. 165-9.

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