jueves, 17 de enero de 2013

PARTE II. YATROGÉNESIS SOCIAL

PARTE II. YATROGÉNESIS SOCIAL
Notas

1 Judith P. Swazey y Renée Fox, "The Clinical Moratorium: A Case Study of Mitral Valve Surgery", en Paul A. Freund, comp. Experimentation with Human Subjects, Nueva York, Braziller, 1970, pp. 315-57.

2 Francisco Goya, en Los Caprichos, la serie de grabados de 1786, muestra a un hombre dormido en su escritorio con la cabeza sobre los brazos cruzados, mientras monstruos lo rodean. La inscripción en el escritorio dice "El sueño de la razón produce monstruos". René Dubos usa este cuadro como frontispicio de su libro The Mirage of Health (ver cap. anterior, nota 3, p. 21). La imagen ilustra su tesis, que yo intento desarrollar en el presente libro.

3 Morton Mintz, The Pill: An Alarming Report, Boston, Beacon Press, 1970. Modelo para un estudio de la medicina por un reportero periodístico que sabe combinar estudios en medicina con información significativa que ha sido pasada por alto, reprimida o velada en la literatura médica.

4 Francis D. Moore, "The Therapeutic Innovation: Ethical Boundaries in the Initial Clinical Trials of New Drugs and Surgical Procedures", en Freund, comp., Experimentation with Human Subjects, pp. 358-78.

5 Un ejemplo de la necesidad de este control externo sobre el progreso profesional podría ser útil, Peter R. Breggin, "The Return of Lobotomy and Psychosurgery", U.S. Government, Washington, Congressional Record 118 (24 de febrero de 1972), pp. 567-77, presenta una reseña realmente estremecedora de la vasta literatura sobre el actual resurgimiento de la lobotomía en los Estados Unidos y en el resto del mundo. La primera ola se dirigió sobre todo (2/3) a pacientes femeninas de hospitales de gobierno y cobró 50000 personas tan sólo en los Estados Unidos antes de 1964. Se dispone de nuevos métodos para destruir partes del cerebro por medio de ondas ultrasónicas, coagulación eléctrica e implantación de semillas de radio. La técnica se promueve para tranquilizar a los ancianos con el fin de hacer menos costosa su institucionalización; para controlar niños hiperactivos, y para reducir fantasías eróticas y la tendencia a los juegos de azar.

6 Cada sociedad tiene su "nosología" -o clasificación de enfermedades- característica. El alcance de las condiciones clasificadas como enfermedad, y el número y las especies de enfermedades enlistadas, cambian con la historia. La nosología oficial o médica reconocida en una sociedad puede estar desajustada en un alto grado con respecto a la percepción de la enfermedad compartida por una o varias clases de la sociedad. Véase Michel Foucault, The Birth of the Clinic, trad. A.M. Sheridan Smith, Nueva York, Pantheon, 1973. Versión española, El nacimiento de la clínica, México, siglo XXI. En nuestra sociedad la nosología se halla casi totalmente medicalizada; la salud enferma que no ha recibido etiqueta del médico se desecha como fingimiento o ilusión. Mientras se trate la enfermedad yatrogénica como una pequeña categoría dentro de la nosología establecida, no se podrá apreciar su contribución al volumen total de enfermedades reconocidas. Zola, Irving Kenneth, "Medicine as an Institution of Social Control", The Sociological Review, Vol. 20, No. 4 (nueva serie), noviembre, 1972, p. 487-509. "El tema de este ensayo es que la medicina se está transformando en una de las principales instituciones de control social, afectando, si es que no incorporando, las instituciones más tradicionales de la religión y el derecho. Se está transformando en el nuevo depositario de la verdad, el lugar donde se emiten juicios absolutos y a menudo definitivos, de parte de expertos supuestamente neutrales desde un punto de vista moral y objetivo... En el nombre de la salud." Este ensayo llegó tarde a mis manos, y no tuve ocasión de indicar que lo que yo denomino "medicalización" de la sociedad con el sentido que se le da en este libro, se ha aplicado al mismo fenómeno en este ensayo brillante y denso.

7 Uso el término "intensidad" para designar un aumento que puede marcarse por medio de números pero no medirse directamente. El miedo que paraliza no es en modo alguno superior a un miedo menor que impulsa a la huida. Fernand Renoitre, Eléments de critique des sciences et de cosmologie, curso publicado por el Institut Supérieur de Philosophie, Louvain, 1947, pp. 129-130.

8 Para un análisis más sistemático del término "monopolio radical" según se aplica a las instituciones profesionales, véase Iván Illich, La convivencialidad, Barcelona, Barral, 1974, cap. 3, sec. 2, pp. 74-81.

9 Un ejemplo: Más o menos hasta 1969, las tabletas de penicilina G podían adquirirse a un precio muy bajo en las farmacias mexicanas bajo su nombre genérico. Desde entonces han desaparecido del mercado. La Farmacopea Mexicana no registra ninguna penicilina G pura para uso oral, ni siquiera en preparaciones de marca registrada. Sólo pueden adquirirse preparaciones compuestas considerablemente más costosas.

10 John Blake, comp., Safeguarding the Public: Historical Aspects of Medical Drug Control, Papers from a Conference Sponsored by the National Library of Medicine Baltimore, Johns Hopkins, 1970. Sobre el proceso por el cual la profesión médica desarrolló su auto-imagen de cuidadora benévola, ver L. Edelstein, The Hippocratic Oath, Baltimore, Johns Hopkins, 1943.

11 Para la distinción clásica entre valor de cambio y valor de uso consultar Karl Marx, El Capital, México, FCE, 1972 vol. 1, cap. 1, especialmente sec. 4.

12 Michel Bosquet, "Quand la médecine rend malade: La terrible accusation d'un groupe d'experts", Le Nouvel Observateur, no. 519, 1974, pp. 84-118, y no. 520, 1974, pp. 90-130. Este artículo muestra cómo la yatrogénesis social es fundamentalmente el resultado de la función de coartada ejercida por el monopolio médico sobre el papel de enfermo. Drucker, Ernest, y Sidel, Victor, "The Communicable Disease Model of Heroin Addiction: A Critique", presentado originalmente en el Annual Meeting of the American Public Health Assoc., noviembre de 1973; revisado para publicación en septiembre de 1974, American Journal Drug and Alcohol Abuse, Vol. 1, No. 3, 1974, pp. 301-311. Muestra cómo se usa la epidemiología en nuestra sociedad para justificar muchas formas de corrupción "enfermizante" para "caer" sobre pequeños grupos de víctimas en estas condiciones.

13 Paul Ramsey, Fabricated Man: The Ethics of Genetic Control, New Haven, Connecticut, Yale University Press, 1970, arguye que hay cosas que podemos hacer y que no deberían hacerse. Excluir estas cosas es una condición necesaria para salvaguardar al hombre del envilecimiento total por el control técnico. Ramsey llega a esta conclusión sobre tipos específicos de técnicas médicas. Yo presento el mismo argumento, pero con respecto a la intensidad global de la empresa médica.

14 P.M. Brunetti, "Health in Ecological Perspective", Acta Psychiatrica Scandinavia 49, fasc. 4, 1973, pp. 393-404. Brunetti argumenta que la concentración del poder y la dependencia con respecto a la energía extrametabólica pueden hacer el medio vital inhabitable para los seres cuya integración depende del ejercicio de su autonomía. La medicina se utiliza para racionalizar esta transferencia.

15 Renée Fox, "Illness", en International Encyclopedia of the Social Sciences, 1968, vol. 7, p. 90-6. Una excelente introducción a la evolución de este concepto.

16 Talcott Parsons, The Social System, Nueva York, Free Press, 1951, pp. 428 y sigs., contiene la formulación clásica del papel de enfermo. Miriam Siegler y Humphrey Osmond, Models of Madness, Models of Medicine, Nueva York, Macmillan, próximo a publicarse, comparan diversos modelos para la desviación inhabilitante y piden, por razones políticas, la expansión relativa del papel parsoniano de enfermo basándose en que crea por sí solo un derecho al tratamiento. Para la petición contraria véase el libro en preparación aún sin título, de Niels Christie sobre la contraproductividad de la terapéutica. (Para obtener el manuscrito escribir a Niels Christie, Facultad de Leyes y Jurisprudencia, Universidad de Oslo).

17 Forrest E. Clements, "Primitive Concepts of Disease", University of California Publications in American Archaeology and Ethnology 32, no. 2, 1932, pp. 185-252. Las etiologías comunes corresponden a cuatro categorías principales: (1) brujería, (2) violación de tabú, (3) intrusión de un objeto extraño, (4) pérdida del alma.

18 Eliot Freidson, "Disability as Deviance", en M.B. Sussman, comp., Sociology and Rehabilitation, Washington: American Sociological Association, 1966, pp. 71-99. El diagnóstico profesional tiende simplemente a dar validez a las percepciones legas del valor atribuido a ciertos individuos.

19 Harold Garfinkel, "Conditions of Successful Degradation Ceremonies", American Journal of Sociology 61, marzo 1956, pp. 420-44. En nuestra sociedad las ceremonias públicas de degradación fuera de los juzgados son más bien escasas. Pero la medicina, incluso hoy día, impone la evaluación pública a características consideradas tan esenciales como el autocontrol o la sexualidad.

20 Louis Lewin, The Untoward Effects of Drugs, trad. W.T. Alexandre, Detroit, Davis, 1883. No obstante su temprana fecha, éste sigue siendo un libro de lectura fascinante, lleno de notas históricas. Enlista víctimas de la medicina desde el capitán de guardias de Nerón (mosca española) hasta Otto II (áloe) y Avicena (enema de pimienta).

21 Sobre el doble significado de este término desde los textos arcaicos hasta el corpus hipocrático, ver Walter Artelt, Studien zur Geschichte der Begriffe "Heilmittel" und "Gift": Urzeit-Homer-Corpus Hippocraticum, Darmstadt, Wissenschaftliche Buchgesellschaft, 1968. John D. Gimlette, Malay Poisons and Charm Cures, Kuala Lumpur, Oxford University Press, 1971; John D. Gimlette y H.W. Thompson, A Dictionary of Malay Medicine, Kuala Lumpur, Oxford University Press, 1971: ambos volúmenes forman una introducción fascinante a la misma ambigüedad en un mundo enteramente distinto.

22 Judith Lorber, "Deviance as Performance: The Case of Illness", en Eliot Freidson y Judith Lorber, comps., Medical Men and Their Work, Chicago, Aldine, 1972, pp. 414-23. Discute los intentos de la persona desviada por producir una impresión que ella espera que conducirá a la imposición de cierta etiqueta más que otra.

23 Thomas S. Szasz, "The Psychology of Persistent Pain: A Portrait of L'Homme Douloureux", en A. Soulairac, J. Cahn y J. Charpentier, comps., Pain, Proceedings of the International Symposium Organized by the Laboratory of Psychophysiology, Faculty of Sciences, Paris, April 11-13, 1967, Nueva York, Academic Press, 1968, pp. 93-113.

24 Mark G. Field, "Structured Strain in the Role of the Soviet Physician", American Journal of Sociology 58, 1953, pp. 493-502. Describe una situación en la que el gobierno racionó los pases médicos que tenían gran demanda entre los obreros sobrecargados de trabajo. Los médicos se vieron forzados a reajustar la definición de enfermedad para equilibrar el interés de los obreros frente a las exigencias del proceso de producción. Thomas S. Szasz "Malingering: Diagnosis or Social Condemnation?" en Freidson y Lorber, comps., Medical Men and Their Work, pp. 353-68.

25 Edwin S. Shneidman, "Orientation Towards Death: A Vital Aspect of the Study of Lives", en Robert W. White, comp., The Study of Lives: Essays on Personality in Honor of A. Murray, Nueva York, Atherton, 1963. Para la clasificación de la muerte con intención y su legitimidad y para más literatura sobre el tema, ver Gregory Zilboorg, "Suicide Among Civilized and Primitive Races", American Journal of Psychiatry 92, mayo 1936, pp. 1347-69.

26 Los farmacéuticos, por ejemplo, no serán condenados por envenenar a sus clientes. Ver Earl R. Quinney, "Occupational Structure and Criminal Behavior: Prescription Violation by Retail Pharmacists", Social Problems 11, 1963, pp. 179-85.

27 Howard S. Becker, Outsiders: Studies in the Sociology of Deviance, Nueva York, Free Press, 1963. Clarifica las conexiones entre la orientación terapéutica de una ocupación o profesión y el "empresarismo".

28 Joseph R. Gusfield, "Social Structure and Moral Reform: A Study of the Woman's Christian Temperance Union", American Journal of Sociology 61, noviembre 1955, pp. 221-32. Los cruzados morales siempre se obsesionan con mejorar a aquellos a quienes pretenden beneficiar.

29 Frank Tannenbaum, Crime and the Community, Nueva York, Columbia University Press, 1938.

30 Wilbert Moore y Gerard W. Rosenblum, The Professions: Roles and Rules, Nueva York, Russell Sage, 1970. Ver especialmente el cap. 3, de esta abarcadora guía a la literatura sobre el tema. "The professionalization of Occupations".

31 William J. Goode, "Encroachment, Charlatanism, and the Emerging Professions: Psychology, Medicine, and Sociology", American Sociological Review 25, diciembre de 1960, pp. 902-14.

32 Ver Miriam Siegler y Humphrey Osmond, "Aesculapian Authority", Hastings Center Studies 1, no. 2, 1973, pp. 41-52.

33 Eliot Freidson, Profession of Medicine: A Study of the Sociology of Applied Knowledge, Nueva York, Dood, Mead, 1971, pp. 208 y sigs.

34 June Goodfield, "Reflections on the Hippocratic Oaths", Hastings Center Studies 1, no. 2, 1973, pp. 79-92.

35 La ley ha tenido poca experiencia con el problema de seleccionar a un individuo para que viva y con ello condenar a otros a morir. Se ha encontrado culpables de homicidio a marineros que, en un bote salvavidas que hacía agua, ayudaron a arrojar al mar a 14 de 41 pasajeros (U.S. vs Holmes, 1842). Hasta ahora el silencio del poder judicial de los Estados Unidos, combinado con el silencio de la legislatura, parece implicar una preferencia por dejar las decisiones que impliquen selección para la sobrevivencia a procesos no sujetos al análisis legal. Pero hay demandas crecientes de crear una norma legal que proteja a los individuos que buscan un tratamiento que se dice que prolonga la vida, contra los prejuicios y las arbitrariedades de los profesionistas. Véase más adelante, nota 206, p. 140.

36 Seymour E. Harris, The Economics of American Medicine, Nueva York, MacMillan, 1964. Una detallada reseña del costo de servicios, medicamentos, diversos niveles de mano de obra, y hospitales posee valor histórico con respeto al período entre 1946 y 1961, durante el cual los costos de la asistencia a la salud subieron en un 380%.

37 Robert W. Hetherington, Carl E. Hopkins y Milton I. Romer, Health Insurance Plans: Promise and Performance, Nueva York, Wiley, 1975. Los Estados Unidos se hallan dominados por una galaxia de planes para la salud, autónomos y a menudo competitivos, que a veces son comerciales, a veces patrocinados por los abastecedores, y a veces organizados siguiendo la línea de la práctica de grupo. Para la mayoría de los ciudadanos, todo esto se suple con cierta protección a través de los seguros nacionales de salud. Esta evaluación de las reacciones de los clientes a las diversas posibilidades muestra cuán poco difieren éstas en realidad.

38 Martin S. Feldstein, The Rise Cost of Hospital Care, Washington, D.C., Information Resources, 1971. La asistencia en hospitales ha superado con mucho el alza en los honorarios médicos. El costo general de la asistencia médica ha subido con mayor rapidez que el costo medio de todos los bienes y servicios en el índice de precios al consumidor. Los costos de prescripción y de medicamentos son los que menos han subido.

39 CREDOC (Centre de recherches et de documentation sur la consommation), Evolution de la structure des soins médicaux, 1959-1972, París, 1973.

40 "Krankheitskosten: 'Die Bombe tickt'; Das westdeutsche Gesundheitswesen", 1. "Der Kampf um die Kassen-Milliarden"; 2. "Die Phalanx der niedergelassenen Ärzte", Der Spiegel, no. 19, 1975, pp. 54-66; no. 20, 1975, pp. 126-42.

41 Una excelente introducción general a la explosión de costos en la asistencia a la salud es R. Maxwell, Health Care: The Proving Dilemma; Needs v. Resources in Western Europe, the U.S., and the U.S.S.R., Nueva York, McKinsey An Co., 1974. Ian Douglas-Wilson y Gordon McLachlan, comps., Health Service Projects: An International Survey, Boston, Little, Brown, 1973. Esta comparación internacional muestra "la extrema heterogeneidad en la organización e ideología" de diferentes sistemas. En todas partes "la racionalización es motivada, no por políticas de derecha o de izquierda, sino por la simple necesidad de asegurar un uso más eficaz de recursos escasos y costosos". Ningún país puede sostener indefinidamente aumentos no controlados en los fondos destinados al tratamiento de la enfermedad.

42 Louise Russell y otros, Federal Health Spending, 1969-74, Washington, D.C.; Center for Health Policy Studies, National Planning Association, 1974. Para comparar véase, B. Able Smith, An International Study of Health Expenditures and Its Relevance for Health Planning, Public Health Paper no. 32, Ginebra, World Health Organization, 1967. Basado en un cuestionario a los ministerios, este trabajo reemplaza a otro anterior del mismo autor, Paying for Health Services, y proporciona datos para el estudio de tendencias. Herbert E. Klarman, The Economics of Health, Nueva York, Columbia University Press, 1965, presenta un análisis cualitativo de la demanda, abastecimiento y organización en los Estados Unidos, con una amplia guía bibliográfica.

43 John Bryant, Health and the Developing World, Ithaca, NY., Cornell University Press, 1969. Una imagen de la asistencia a la salud en los países que reciben ayuda internacional.

44 Para documentación reunida por administradores profesionales, ver Bruce Balfe y otros, Resource Material on the Socio-economic and Business Aspects of Medicine, Chicago, Center for Health Services R and D, American Medical Association, 1971. Para orientación sobre materiales actuales, sobre todo estadunidenses acerca de economía médica, desde informes de investigación hasta artículos en la revista Time, ver American Medical Association, Medical Socioeconomic Research Sources, 12 números por año desde 1970.

45 Feldstein, Rising Cost of Hospital Care.

46 John H. Knowles, "The Hospital", Scientific American 229, septiembre 1973, pp. 128-137. Contiene diagramas y gráficas relativos a la evolución de los gastos de hospital.

47 Martin S. Feldstein, "Hospital Cost Inflation: Study of Nonprofit Price Dynamics", American Economic Review 61, diciembre 1971, pp. 853-76. Para una predicción complemetaria de un aumento ulterior en la medicina a base de capital intensivo ver Dale L. Hiestand, "Research into Manpower for Health Services", Milbank Memorial Fund Quarter 44, octubre 1966, pp. 146-81.

48 Robert Rushmer, Medical Engineering: Projections for Health Care Delivery, Nueva York, Academic Press, 1972, p. 115.

49 Victor R. Fuchs, Who Shall Live? Health, Economics and Social Choice, Nueva York Basic Books, 1974, p. 15.

50 W.H. Forbes, "Longevity and Medical Costs", New England Journal of Medicine 277, 1967, pp. 71-8. La longevidad se mide como "promedio de tiempo de vida restante". Ha permanecido casi constante entre 1947 y 1965, pero la tasa en los Estados Unidos, comparada con la de otros países industrializados, descendió notablemente para los hombres y ligeramente para las mujeres. "Ya no existe (en 30 países estudiados) ninguna relación significativa entre el dinero gastado en la salud y la longevidad de la población." Ver también P. Longone, "Mortalité et morbidité", Population et Société, no. 43, enero 1972.

51 Victor Cohen, "More Hospitals to Fill: Abuses Grow", Technology Review, octubre-noviembre 1973, pp. 14-16.

52 Robert F. Rushmer, Medical Engineering: Projections for Health Care Delivery, Nueva York, Academic Press, 1972, expresa la esperanza de que el próximo aumento en financiamiento federal cree un nuevo mercado de refacciones, desde realzadores del seno hasta corazones artificiales.

53 Feldstein, Rising Costs of Hospital Care.

54 William A. Glaser, Paying the Doctor: Systems of Remuneration and Their Effects, Baltimore, Johns Hopkins, 1970. Consulte este análisis comparativo, que abarca todo el país, para el impacto de diversos métodos de pago sobre la carestía del médico.

55 John y Sylvia Jewkes, Value for Money in Medicine, Oxford, Blackwell, 1963, pp. 30-7, argumentan: "Podría ser que, a medida que el electorado gane en sofisticación, se dará cuenta que de hecho tiene que pagar por servicios gratuitos"; también que la prevención relativamente barata a través de hábitos cotidianos más saludables resulta más eficaz que la compra de reparaciones.

56 Fuchs, en Who Shall Live?, cap. 3, aboga por certificados a instituciones como sustituto al otorgamiento de certificados a individuos. Bajo tal sistema, las instituciones de asistencia médica recibirían certificados del estado y tendrían libertad para contratar y usar el personal que cada una considerase adecuado. Este sistema distribuiría con mayor eficacia los recursos y proporcionaría mayor movilidad vertical en los empleos. Pero se debilitaría el control del médico sobre la asistencia producida y distribuida por otras personas.

57 Para una bibliografía sobre la medicina socializada en Gran Bertaña, consulte Freidson, Profession of Medicine, p. 34, n. 9.

58 Michael H. Cooper, Rationing Health Care, Londres, Halsted Press, 1975. Un intento sobrio, crítico y vivaz de realizar una revisión económica general de la naturaleza y los problemas de los primeros 26 años del Servicio Nacional de Salud Británico.

59 Y. Lisitsin, Health Production in the USSR, Moscú, Progress Publisher, 1972.

60 Mark G. Field, Soviet Socialized Medicine: An Introduction, Nueva York, Free Press, 1967. Una introducción clásica con datos de hace 12 años al sistema médico soviético. Las pp. ix-xii proporcionan una orientación crítica sobre la literatura alemana, inglesa y francesa, y el cap. 5, referencias sobre el retorno de prioridades sociales a prioridades curativas.

61 Ver adelante, nota 64.

62 John Frey, Medicine in Three Societies, MTP, Aylesbury, Inglaterra, 1974.

63 Mark G. Field, "Soviet and American Approaches to Mental Illness: A Comparative Perspective", Review of Soviet Medical Sciences 1, 1964, pp. 1-36.

64 Joachim Israel, "Humanisierung oder Bürokratisierung der Medizin?" Neue Gesellschaft 21, 1974, pp. 397-404. Proporciona un inventario de 15 fuertes tendencias hacia la burocratización de la vida, que en la medicina adquiere formas específicamente relacionadas con la salud y amenaza a la gente por igual en la República Federal Alemana y en la URSS.

65 Odin W. Anderson, Health Care: Can There Be Equity? The United States, Sweden, and England, Nueva York, Wiley, 1972. Los tres sistemas examinados avanzan hacia la misma clase de burocracia, a costos comparables, pero la equidad en el acceso es mucho más baja en los Estado Unidos.

66 International Bank for Reconstruction and Development, Health Sector Policy Paper, Washington, D.C., marzo 1975.

67 No debe pasarse por alto que las escuelas de medicina en los países pobres constituyen uno de los medios más eficaces para la transferencia neta de dinero a los países ricos. O. Ozlak y D. Caputo, "The Migration of Medical Personnel from Latin America to the U.S.: Towards an Alternative Interpretation", ponencia presentada en la Conferencia Panamericana de Planificación de Salud y de Mano de Obra, Ottawa, Canadá, 10-14 de septiembre de 1973. (No pude verificar la referencia.) Los autores estiman que la pérdida neta anual para el total de América Latina, debida al flujo de médicos hacia los Estados Unidos es de 200 millones de dólares, suma igual a la asistencia médica total otorgada por los Estados Unidos a América Latina durante la primera década del desarrollo, es decir, el período que se inició con la "Alianza para el Progreso". Hossain A. Ronaghy, Kathleen Cahill y Timothy D. Baker, "Physician Migration to the United States: One Country's Transfusion is Another Country's Hemmorrhage", Journal of the American Medical Association 227, 1974, pp. 538-42, proporciona información sobre la emigración de estudiantes iranios de la universidad en que se graduaron. Oscar Gisha, comp., Doctor Migration and World Health, Ocassional Papers on Social Administration no. 43, Social Administration Research Trust, Londres, Bell, 1971. Stephen S. Mick, "The Foreign Medical Graduate", Scientific American 232, febrero 1975, pp. 14-22. Actualmente hay 58000 médicos importados que ejercen en los Estados Unidos; el número de los médicos con licencia completa se ha cuadruplicado. En las regiones del Medio Atlántico, del Norte Central y de Nueva Inglaterra, son más que los médicos nativos, la India, las Filipinas, Italia y Canadá pagaron cada uno la educación completa de más de 3000 de ellos; Argentina, Corea del Sur y Tailandia, entre otros países, la de más de mil cada uno. N.B.: La preparación de un médico peruano cuesta alrededor de seis mil veces lo que cuesta la educación de un típico campesino peruano.

68 En Ghana, el Hospital Central absorbía 149 de los 298 médicos disponibles para los servicios oficiales de salud, pero sólo alrededor del 1% de pacientes había sido oficialmente referido por personal médico ajeno al hospital. M.J. Sharpston, "Uneven Geographical Distribution of Medical Care, a Ghanaian Case Study", Journal of Development Studies 8, enero 1972, pp. 205-22.

69 Para un estudio útil de investigación de ciencias sociales en América Latina, véase Arthur Rubel, "The Role of Social Science Research in Recent Health Programs in Latin America", Latin American Research Review 2, 1966, pp. 37-56. Dieber Zschock, "Health Planning in Latin America: Review and Evaluation", Latin American Research Review 5, 1970, pp. 35-56.

70 Victor R. Fuchs, "The Contribution of Health Services to the American Economy", Milbank Memorial Fund Quarterly 44, octubre 1966, pp. 65-103. Fuchs deja muy claro este punto.

71 Para orientación véase Joshua Horn, Away with all Pests: An English Surgeon in People's China, 1954-1969, Nueva York Monthly Review Press, 1971. Victor W. y Ruth Sidel, "Medicine in China: Individual and Society" Hastings Center Studies 2, no. 3, 1974, pp. 23-36. Victor Sidel, "The Barefoot Doctors of the People's Republic of China", New England Journal of Medicine 286, 1972, pp. 1292-1300. A.J. Smith, "Medicine in China" (5 artículos), British Medical Journal, 1974, no. 2, pp. 367-70, y los cuatro números siguientes. Carl Djerassi, "The Chinese Achievement in Fertility Control", Bulletin of the Atomic Scientists, junio 1974, pp. 17-24. Paul T.K. Lin, "Medicine in China", Center Magazine, Santa Bárbara, Calif., mayo-junio, 1974. M.H. Liang y otros, "Chinese Health Care: Determinants of the System", American Journal of Public Health 63, febrero 1973, pp. 102-10. El de Horn es todavía el mejor informe redactado en primera persona. Los de Sidel y Smith son informes de médicos viajeros a sus colegas. Djerassi proporciona valiosos datos internos sobre la condición de la contracepción. Lin llama la atención sobre los nuevos retos creados por Ralph C. Croizier, Traditional Medicine in Modern China: Science Nationalism, and the Tension of Culture Change, Cambridge, Harvard University Press, 1968.

72 David Lampton, Health, Conflict, and the Chinese Political System. Michigan Papers in Chinese Studies, No. 18, Ann Arbor, University of Michigan, Center for Chinese Studies, 1974. A partir de 1971, grupos de intereses en competencia, cada uno tratando de maximizar la realización de sus valores, han ayudado a restablecer en parte la medicina del modelo burocrático de antes de 1968.

73 Instrumentos para un estudio ulterior de la asistencia contemporánea a la salud en China: Joseph Quinn, Medicine and Public Health in the People's Republic of China, U.S. Department of Health, Education, and Welfare no. NIH 73-67. Fogarty International Center, A Bibliography of Chinese Sources on Medicine and Public Health in the People's Republic of China: 1960-1970, Department of Health, Education, and Welfare, publication no. NIH 73-439. American Journal of Chinese Medicine. P.O. Box 555, Garden City, NY. 11530.

74 Vicente Navarro, "The Underdevelopment of Health or the Health of Underdevelopment: An Analysis of the Distribution of Human Health Resources in Latin America", International Journal of Health Services 4, no. 1, 1974, pp. 5-27. La escasez de la asistencia a la salud es consistente con la escasez general de productos industriales que favorece a una lumpenburguesía urbana y empresarial dependiente de sus homólogas extrajeras. Este trabajo se basa en una ponencia presentada en la Conferencia Panamericana sobre Planeación de Salud y Mano de Obra en Ottawa, Canadá, 10-14 de septiembre de 1973. Una versión modificada aparece en el número de Politics and Society correspondiente a la primavera de 1974.

75 B. Shenkin, "Politics and Medical Care in Sweden: The Seven Crowns Reform", New England Journal of Medicine 288, 1973, pp. 555-559. Para antecedentes consultar Ronald Huntford, The New Totalitarians, Nueva York, Stein and Day, 1972.

76 Roy A. y Zhores Medvedev, A Question of Madness, Nueva York, Knopf, 1972, se quejan de que la naturaleza de la sociedad es tal que por lo menos dos profesiones, la medicina y la abogacía, no son parte del sistema estatal. La centralización totalitaria de los servicios médicos, si bien ha introducido el principio progresivo de asistencia gratuita para todos, ha hecho posible asimismo utilizar la medicina como un medio de control gubernamental y regulación política.

77 David R. Hyde y otros, "The American Medical Association: Power, Purpose, and Politics in Organized Medicine", Yale Law Journal 63, mayo 1954, pp. 938-1022. Hyde es un antiguo crítico cuyo pensamiento es todavía valioso. Richard Harris, A Sacred Trust, Baltimore, Penguin, 1969. Una historia de la batalla inteligente y costosa que la Asociación Médica Americana libró en los años sesenta contra la legislación de la salud pública. Elton Rayack, Professional Power and American Medicine: The Economics of the American Medical Association, Cleveland, World Pub., 1967, describe cómo los cabilderos de la Asociación Médica Americana utilizan la extorsión y la conspiración para conservar un firme control sobre la certificación y la fijación de normas para cada producto que los médicos consideran relacionado con la salud. Este control remueve todo límite a su poder.

78 Sobre las razones que anuncian la sindicalización de los médicos, véase S. Kelman, "Towards a Political Economy of Medical Care", Inquiry 8, no. 3, 1971, pp. 30-8; también la nota 76.

79 Lewis Mumford, The Pentagon of Power, vol. 2, The Myth of the Machine, Nueva York, Harcourt Brace, 1970, se extiende sobre el concepto de la sociedad como megamáquina.

80 Más allá de cierto punto de intensidad, el consumo produce una escasez de tiempo: Staffan B. Linder, Harried Leisure Class Nueva York, Columbia University Press, 1970; la aceleración produce una penuria de espacio: Jean Robert, "Essai sur l'accélération des dons", L'Arc, Aix-en-Provence, otoño de 1975; y la planificación destruye las posibilidades de elección; Herbert Marcuse, Eros y Civilización, México, Joaquín Mortiz, 1965.

81 René Dubos, El hombre y su ambiente; el conocimiento biomédico y la acción social. Organización Panamericana de la Salud. Scientific Publication no. 131, Washington, D.C., marzo 1966. "El tipo de salud que los hombres más desean es ...la condición más adecuada para alcanzar metas que cada individuo formula por sí mismo." Ver también Heinz von Foerster, Molecular Ethology: An Immodest Proposal, Nueva York, Plenum Press, 1970, para una demostración desde la biología teórica, de que un exceso de programación puede extinguir la "vida" no trivial.

82 Victor Fuchs, "Some Economic Aspects of Morality in Developed Countries", ponencia presentada en la Conferencia sobre Economía de la Salud y la Asistencia Médica, Tokio, 1973, mimeografiada. Fuchs asume que "la vida es producida principalmente por actividades no mercantiles, y que la mujer tiene a especializarse en tales actividades". El intento de sustituir más que complementar estas "actividades no mercantiles" con artículos de consumo es literalmente insalubre. Ver Alan Berg, The Nutrition Factor: Its Role in National Development, Washington, D.C.: Brookings Institution, 1973, ap. C, p. 229, sobre los efectos patógenos de la sustitución de la leche materna por diversas fórmulas.

83 La medicalización del presupuesto es una medida de disseizin profesional de la salud y de la aquiescencia de la gente ante su propio despojo por cuidadores terapéuticos. Disseizin: "La injusta expulsión de alguien de aquello que de hecho se toma como un dominio absoluto": P.G. Osborn, Concise Law Dictionary, Londres, Sweet and Maxwell, 1964.

84 Para una primera orientación: Alfred M. Ajami Jr., Drugs: An Annotated Bibliography and Guide to the Literature, Boston, Hall, 1973. Ajami selecciona y anota más de 500 referencias psicofarmacológicas para un curso interdisciplinario sobre el "panorama" norteamericano en los últimos años de los sesenta. U.S. National Clearing House for Mental Health, Bibliography of Drug Dependence and Abuse 1928-1966, Chevy Chase, Maryland, 1969. Indispensable para la investigación histórica. Alice L. Brunn, How to Find Out in Pharmacy: A Guide to Sources of Pharmaceutical Information, Oxford, Pergamon Press, 1969. Una sencilla guía de referencias. R.H. Blum y otros, Society and Drugs, 2 vols. Berkeley, Calif., Jossey-Bass, 1970. Una biblioteca portátil sobre la sociedad y los medicamentos. Dupuy, Jean Pierre y Karsenty, Serge, L'invasion pharmaceutique, París, Seuil, 1974. Estos autores han creado este término. Describen el refuerzo mutuo de tres fuerzas: las expectaciones no-realistas por parte de la mayoría de pacientes; la administración médica de un sistema técnico que tiene funciones simbólicas primarias; y la publicidad de seudoinvenciones que constituyen una parte omnicreciente de las actividades de la industria farmacéutica. Las tres fuerzas convergen como respaldo para la acumulación de capital en el sector de la salud.

85 G.E. Vaillant, "The Natural History of Narcotic Drug Addiction", en Seminars in Psychiatry 2, noviembre 1970, pp. 486-98. Las drogas dependen tanto en su deseabilidad como en sus efectos del medio en que se las toma. La elección de la droga es una función de la cultura, pero el abuso de la droga es una función del hombre. La ritualización del consumo de drogas crea su propia subcultura: así la historia de la drogadicción, como la de la sociedad, debe reescribirse cada ciertos años. Samuel Proger, comp., The Medicated Society, Nueva York, MacMillan, 1968, proporciona documentos reveladores del tipo de cultura de droga que prevalecía en los Estados Unidos mucho antes del LSD.
El grado en que los drogadictos se ven forzosamente confinados en un ghetto propio depende de la colectividad que los rechaza. Por ejemplo, los puertorriqueños en Nueva York no rechazan a sus drogadictos en la forma en que lo hacen los norteamericanos de clase media: J.P. Fitzpatrick, "Puerto Rican Addicts and Nonaddicts: A Comparison", informe inédito, Institute for Social Research, Fordham University, 1975.

86 Hans Wiswe, Kulturgeschichte der Kochkunst; Kochbücher und Rezepte aus zwei Jahrtausenden, Munich: Moos, 1970. La mayoría de las sociedades no distingue claramente entre su farmacopea y su dieta. Esta reseña de libros de cocina muestra que muchos fueron escritos por médicos, con una frecuente insistencia en que la mejor medicina sale de la cocina y no de la farmacia. La mayoría contienen "recetas" para el cuidado de los enfermos.

87 Para la información disponible actualmente sobre la acción de los medicamentos, véase: Louis S. Goodman y Alfred Gilman, The Pharmacological Basis of Therapeutics, 4a. ed., Nueva York, MacMillan, 1970. Sobre modelos de prescripción, véase Karen Dunnell y Ann Cartwright, Medicine Takers, Prescribers and Hoarders, Londres, Routledge, 1972. ¿Quién toma qué tipo de medicinas para qué clase de condiciones y síntomas? ¿Cómo alientan o desalientan los médicos este modelo? ¿Qué tipos de medicinas se conservan en el hogar y por cuánto tiempo? Información detallada acerca de Inglaterra. Véase también John P. Morgan y Michel Weintraub, "A Course on the Social Functions of Prescription Drugs: Seminar Syllabus and Bibliography", Annals of International Medicine 77, agosto 1972, pp. 217-22; Paul Stolley y Louis Lasagna. "Prescribing Patterns of Physicians", Journal of Chronic Diseases 22, diciembre 1969, pp. 395-405.

88 Business in Thailand, edición sobre la industria farmacéutica, agosto 1974.

89 El médico norteamericano puede fácilmente tener acceso a esta información a través de fuentes como Medical Letter on Drugs and Therapeutics, Medical Library Association, 919 N. Michigan Avenue, Chicago, Ill. Ésta es una fuente de información, libre de prejuicios, sobre medicamentos, que se envía por correo cada quince días. No hay nada comparable en francés, alemán o español. Véase también Richard Burack, The New Handbook of Prescription Drugs: Official Names, Prices, and Sources for Patient and Doctor, ed. rev., Nueva York, Pantheon, 1970. Véase más adelante, nota 99, pp. 93, para una descripción de este libro.

90 Arturo Aldama, "Establecimiento de un laboratorio farmacéutico nacional", Higiene: Órgano Oficial de la Sociedad Mexicana de Higiene II, enero-febrero 1959. Este trabajo dio la voz de alarma.

91 La información sobre la cloromicetina está tomada de: U.S. Senate, Select Committee on Small Business, Subcommittee on Monopoly, Competitive Problems in the Drug Industry, 90th Congress, 1st and 2nd Sessions 1967-68, pt. 2, p. 565.

92 Sobre los mecanismos que convierten la autorregulación en una licencia para ejercer el máximo abuso tolerado públicamente, véase Eliot Freidson y Buford Rhea, "Process of Control in a Company of Equals", Social Problems 9, 1963, pp. 119-131. Muestran que, aunque buena parte del abuso no es observado, incluso cuando se observa no se comunica a los colegas, e incluso si se comunica se trata "hablando con el ofensor" y queda sin control. La autorregulación protege principalmente a la profesión eliminado al carnicero incompetente y al leproso moral. William J. Goode, "The Protection of the Inept", American Sociological Review 32, febrero 1967, pp. 5-19. Goode describe cómo la autorregulación consiste en un alto grado en la protección del inepto dentro del grupo y en la protección de los propios intereses del grupo con respecto a los excesos del inepto. La modernización consiste en la utilización más eficaz del inepto para los propios intereses del grupo. Eliot Freidson y Buford Rhea, "Knowledge and Judgment in Professional Evaluations", Administrative Science Quarterly 10, junio 1965, pp. 107-24.

93 La memoria no sirve de guía para averiguar a quién se han prescrito o quién ha consumido medicamentos anteriormente. Una búsqueda en el registro nacional de prescripciones en Inglaterra y Gales muestra que 8 de cada 10 mujeres que parieron un niño defectuoso después de tomar talidomida por prescripción negaron haber tomado el medicamento, y que sus médicos negaron haberlo recetado. Ver A.L. Speirs, "Thalidomide and Congential Abnormalities", Lancet, 1962, no 2, p. 303.

94 Henri Pradal, Guide des médicaments les plus courants, París, Seuil, 1974. En noviembre de 1973 mi editor francés, Seuil, publicó una edición original en libro de bolsillo, escrita por un médico con muchos años de experiencia como toxicólogo. Es una lista de los 100 fármacos más vendidos, incluyendo medicamentos de prescripción, y explica qué es cada uno, para qué resulta indicado, cómo tiende a usarse o a recetarse y con qué consecuencias. El día de la publicación 57 firmas farmacéuticas iniciaron sendas acciones legales para lograr que el libro fuera retirado de la circulación y demandaron una compensación por daños probables.

95 A. del Favero y G. Loiacono, Farmaci, salute e profitti in Italia, Milán, Feltrinelli, 1974, describen la dependencia y el servilismo del médico italiano en sus relaciones con la industria farmacéutica, y la explotadora integración de las firmas farmacéuticas italianas a las compañías transnacionales. Lleno de documentación y detalle.

96 James H. Young, Medical Messiahs: A Social History of Health Quackery in Twentieth-Century America, Princeton, NJ, Princeton University Press, 1967. Trasfondo histórico de la caballeresca confianza de la medicina organizada de los Estados Unidos, fundamentada en su protección al público contra los independientes y la automedicación. Para la historia más antigua véase James H. Young, The Toadstool Millionaries: A Social History of Patent Medicines in America Before Federal Regulation, Princeton, NJ, Princeton University Press, 1961.

97 Robert S. McCleery, One Life-One Physician: An Inquiry into the Medical Profession's Performance in Self-Regulation, A Report to the Center for the Study of Responsive Law, Washington, D.C., Public Affairs Press, 1971. Este informe a un grupo de estudios iniciado por Ralph Nade concluye que hay una total falta de control interno de calidad en la profesión médica.

98 Morton Migntz, By Prescription Only: A Report on the Roles of the United States Food and Drug Administration, the American Medical Asscociation, Pharmaceutical Manufacturers, and Others in Connection with the Irrational and Massive Use of Prescription Drugs that May Be Worthless, Injurios, or Even Lethal, 2a. ed., Boston, Beacon Press, 1967. Originalmente publicada como The Therapeutic Nightmare, Boston, Houghton Mifflin, 1965, esta obra maestra de investigación periodística escrita por un reportero del Washington Post ha hecho más que cualquier otro libro por cambiar el enfoque de la discusión sobre la medicina en los Estados Unidos. Durante diez años una minoría activa se preocupó por el daño que la medicina capitalista inflige a los pobres. Ahora la mayoría tragapíldoras se ha dado cuenta del daño que le estaba haciendo a ella.

99 Richard Burack, M.D., The New Handbook of Prescription Drugs: Official Names, Prices and Sources for Patient and Doctor, Nueva York, Pantheon, 1970. Publicado en una época en que aún era difícil obtener pruebas judiciales sobre el indebido prejuicio de las comisiones reguladoras, sobre la conspiración para diseminar información equívoca sobre medicamentos o tóxicos, y sobre la venalidad de no pocos profesores de medicina, este libro proporciona información y evalucación de la eficiencia, la utilidad, los efectos secundarios y la aplicación de los 200 medicamentos recetados con más frecuencia, comenta sus precios en comparación con los equivalentes genéricos (de cuyos proveedores hay una lista con direcciones) y añade sabrosas anécdotas sobre muchas de las panaceas de marca registrada.

100 James L. Goddard, "The Drug Establishment", Esquire, marzo 1969. Un reportaje legible y bien documentado.

101 Edwin Sutherland, White-Collar Crime, Nueva York, Holt, 1961, usa este término para designar una amplia gama de delitos graves que implican un daño social reconocido que o no son perseguidos o bien se confinan a juzgados civiles. La variedad médica tiene consecuencias epidémicas y podría llamarse "crimen de bata blanca".

102 Herbert Schreier y Lawrence Berger, "On Medical Imperialism: A Letter", Lancet, 1974, no. 1, pp. 1161: "Bajo la presión de la Administración de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos, la Parke-Davis insertó estrictas advertencias sobre los riesgos y cautelas en las indicaciones para el uso de los medicamentos, en los Estados Unidos. La advertencia no se extendió al mismo medicamento en el extranjero." Ver también John F. Hellergers, "Chloramphenicol in Japan: Let It Bleed", Bulletin of Concerned Asia Scholars 5, julio 1973, pp. 37-45. La expansión parcialmente esta forma de imperialismo. La autoridad federal, que ahora abarca a la industria de drogas farmacéuticas de 6 mil millones de dólares, no se extiende aún a la industria de aparatos médicos de 3 mil millones. No puede, por ejemplo, impedir que la compañía A.H. Robins surta a compañías extranjeras con un modelo de diafragma anticonceptivo que ha sido retirado del mercado estadunidense a causa de su alto índice de infecciones; ver Hastings Center Studies 5, no. 3, 1975, p. 2.

103 Sobre la medicina en Chile durante el gobierno de Allende consulte: Howard Waitzkin y Hilary Modell, "Medicine, Socialism, and Totalitarianism: Lesson from Chile", New England Journal of Medicine 291, 1974, pp. 171-7; Vicente Navarro, "What Does Chile Mean? An Analysis of Events in the Health Sector Before, During, and After Allende's Administration", Milbank Memorial Fund Quarterly 52, primavera en el Seminario Internacional sobre la Salud en la Universidad de Harvard, febrero de 1974. Para Freitag, Poder popular in Chile am Beispiel Gesundheit: Dokument aus Elendsvierteln, Stein/Nuremberg, Laetere/Imba, 1974.

104 Albert Jonsen y otros. "Doctors in Politics: A Lesson from Chile", New England Journal of Medicine 291, 1974, pp. 471-2. Describe la particular violencia con que la junta persiguió a los médicos.

105 John M. Firestone, Trends in Prescription Drug Prices, Washington, D.C. Enterprise Institute for Public Policy Research, 1970. Los gastos en medicamentos dan solamente cuenta de aproximadamente el 10% de los gastos de la salud. El alza moderada en el costo de cada receta durante los últimos años se debe ante todo al aumento del listado de medicamentos en la prescripción.

106 Edward M. Brecher and Consumer Reports Editions, Licit and Illicit Drugs: The Consumers Union Report on Narcotics, Stimulants, Depressants, Inhalants, Hallucinogens and Marijuana - Including Caffeine, Nicotine and Alcohol, Boston, Little, Brown, 1973.

107 D.M. Dunlop, "The Use and Abuse of Psychotropic Drugs", en Proceedings of the Royal Society of Medicine 63, 1970, p. 1279. G.L. Klerman, "Social Values and the Consumption of Psychotropic Medicine", en Proceedings of the First World Congress on Environmental Medicine and Biology, Harlem, North Holland, 1974. Con respecto a una forma particularmente perniciosa de toxicomanía prescrita médicamente, véase Dorothy Nelkin, Methadone Maintenance: A Technological Fix. Nueva York, Braziller, 1973.

108 James L. Goddard, "The Medical Business", Scientific American 229, septiembre 1973, pp. 161-6. Contiene gráficos y diagramas que muestran las ventas en Estados Unidos de medicamentos prescritos o no, por categorías, 1962-1971; contiene el desglose de las ventas calculadas en dólares, en 1968, para 17 de las principales empresas farmacéuticas; contiene además una introducción a nuevos medicamentos, combinaciones y formas de dosificación, 1958-1972. También determina 8 diferentes clases de medicamentos de prescripción. Tan sólo dentro de la categoría "drogas del sistema nervioso", las ventas suman más de mil millones de dólares por año, comparable a otras tres categorías, cada una de las cuales suma unos 500 millones; y el resto suman menos de 350 millones cada una. Para un desglose realizado por edad, sexo y tipo de 762 millones de medicamentos con valor de 2.5 millones de dólares, recetadas a pacientes no hospitalizados en el curso de un año en los Estados Unidos, véase B.S.H. Harris y J.B. Hallan, "The Number and Cost of Prescribed Medicines: Selected Diseases", Inquiry 7, 1970, 38-50.

109 Drug Use in America; Problem in Perspective, Second Report of the National Comission on Marihuana and Drug Abuse, 1972, 1973, 1974, 4 vols., Washington, D.C., Government Printing Office; stock no 5266-0003. National Comission for the Study of Nursing and Nursing Education, An Abstract for Action Nueva York, McGraw-Hill, 1970.

110 Mitchell Balter y otros, "Cross-national Study of the Extent of Anti-Anxiety/Sedative Drug Use", New England Journal of Medicine, 209, 1974: 769-774.

111 Michael Balint, Treatment or Diagnosis: A Study of Repeat Prescriptions in General Practice, Mind and Medicine Monographs, Philadelphia, Lippincott, 1970. La prescripción da brillo y aparente racionalidad a la creencia de que el progreso consiste en comprar el salirse de todas las cosas, incluyendo la realidad misma. Balint señala que en dos tercios de los casos en los cuales se recetaron repetidamente medicamentos sin ninguna justificación técnica, el médico mismo tomaba la iniciativa de ofrecer el medicamento. Harry Dowling, "How Do Practicing Physicians Use New Drugs?" Journal of the American Medical Association, 185, 1963: 233-236. Por temor de "no haber nada", el médico es llevado a recetar más de lo indicado en las instrucciones del envase. Para las características según las cuales se extiende el abuso de las prescripciones, véase, Leighton, E. Cluff y otros, "Studies in the Epidemiology of The Adverse Drug Reaction", Journal of the Americans Medical Association, 188, 1964:976-983.

112 Philippe de Félice, Poisons sacrés: Ivresses divines. Essai sur quelques formes inférieures de la mystique, Paris, Albin, 1936, reimpr. 1970. La postura y objetivos tradicionales, generalmente religiosos, para el consumo de las drogas se contrastan con el uso actual laicizado de las sustancias que alteran la mente.

113 Charles Levinson, Valium zum Beispiel: Die multinationalen Konzerne der pharmazeutischen Industrie, Hamburg, Rowohlt, 1974. Los precios cobrados en la India por Glaxo, Pfizer, Hoechst, CIBA-Geigy y Hoffmann-Laroche son en promedio 357% más altos que los que aparecen en listas en los países occidentales donde esas casas tienen su casa matriz.

114 Véase también Burack, New Handbook of Prescription Drugs.

115 En la mayoría de los países, la mayor parte de la información que los médicos obtienen sobre los medicamentos procede de manuales patrocinados por la industria, tales como Physicians' Desk Reference to Pharmaceutical Specialities and Biologicals, publicado desde 1946 por Medical Economics, Rutherford, N.J. Esta publicación anual, conocida como P.D.R. es financiada por la industria farmacéutica. Las descripciones de los medicamentos están escritas por las mismas compañías, que pagan el espacio a 115 dólares la pulgada de columna; ver John Pekkanen, The American Connection: Profiteering and Politicking in the "Ethical" Drug Industry, Chicago, Follett, 1973, p. 106. El manual francés Vidal contiene descripciones que cancelan las advertencias que son obligatorias en el prospecto que acompaña al medicamento. En contraste con éstos, los Estados Unidos tienen dos compendios farmacológicos semioficiales, la Pharmacopeia of the United States of America (USP) y el National Formulary (NF). La USP ha dado consecuentemente consideración al valor terapéutico y a las propiedades tóxica. Estos compendios no se escriben para guiar a los médicos, sino para dar a los fabricantes de medicamentos, normas técnicas que los preparados deben cumplir para ser en el comercio interestatal de los Estados Unidos.

116 Para tener una idea del número de médicos al servicio de un solo fabricante en la promoción de un solo producto, consulte Librium: World-wide Bibliography, publicada anualmente desde 1959 por los laboratorios Roche. En los primeros cuatro años aparecen 832 nombres. Véase también Science 180, 1973, p. 1038, para un informe de un estudio dirigido por la Administración Federal de Drogas sobre la ética de los médicos que realizan investigaciones de campo con medicamentos nuevos. Una quinta parte de los investigados había inventado los datos que enviaron a las compañías farmacéuticas, y se embolsaron los honorarios.

117 Selig Greenberg, The Quality of Mercy: A Report on the Critical Condition of Hospital and Medical Care in America, Nueva York, Atheneum, 1971. Un año de publicidad farmacéutica cuesta más de lo que costaría mandar a la escuela a todos los médicos de Estados Unidos durante un año.

118 H. Friebel, "Arzneimittelverbrauchs-Studien", en H.J. Dengler y W. Wirth, comps., Seminar für Klinische Pharmakologie auf Schloss Reisenberg bei Günzburg/Donau, vom 25.-29. Oktober, 1971, Überreicht von der Medizinisch-Pharmazeutischen Studiengesellschaft E.V., Frankfurt am Main, pp. 228-40. Un breve y valioso pronunciamiento sobre la carencia de medidas útiles, que hace de este pronunciamiento tan abarcador lo mejor que puede ofrecerse responsablemente. El autor es uno de los directores de la División de Eficacia y Seguridad de Drogas de la Organización Mundial de la Salud.

119 World Health Organization, Regional Office for Europe, Consumption of Drugs: Report on a Symposium, Oslo, November 3-7, 1969. Edición limitada, accesible sólo a personas con posición profesional oficial a través de la oficina regional de la OMS en Copenhague. Este estudio es el primero de su tipo. Compara 22 países, señalando diferencias significantes en los modelos de consumo de medicamentos pero enormes dificultades para establecer comparaciones precisas. Categorías terapéuticas, evaluaciones de costos y medidas de unidades farmacológicas son diferentes. Resulta legítimo deducir de la información que el consumo total de la medicina es en gran parte independiente del costo o del tipo de práctica que prevalece, es decir, particular o socializada. El consumo en un país dado de aquellos medicamentos que requieren prescripción se relaciona positivamente con la densidad de los médicos que prescriben.

120 Alfred M. Freedman, "Drugs and Society: An Ecological Approach", Comprehensive Psychiatry 13, septiembre octubre 1972, pp. 411-20.

121 Alvin Moscow, Merchants of Heroin, Nueva York, Dial Press, 1968. Puede servir como introducción a una rama de los negocios del bajo mundo.

122 Para la historia del uso consciente del efecto del placebo, véase Arthur K. Shapiro, "A Contribution to a History of the Placebo Effect", Behavioral Science 5, abril 1960, pp. 109-35; Gerhard Kienle, Arzneimittelsicherheit und Gesellschaft: Eine Kritische Untersuchung, Stuttgart, Schattauer, 1974. La capacidad del placebo para provocar síntomas de tipo específico, incluso cuando se administra en una prueba de selección a ojos cerrados (tanto del paciente como del médico), se discute en el cap. 7 de Kienle. Una mina de literatura internacional sobre la seguridad que se puede tener de los medicamentos.

123 Veánse las declaraciones de Henry Simmons, director de la Oficina de Drogas de la Administración de Alimentos y Drogas, en Nicholas Wade, "Drug Regulation: Food and Drug Administration Replies to Charges by Economists and Industry", Science 179, 1973, pp. 775-7.

124 Ibid.

125 Fuchs, Who Shall Live?

126 William M. Wardel, "British Usage and American Awareness of some New Therapeutic Drugs", Clinical Pharmacology and Therapeutics 14, noviembre diciembre 1973, pp. 1022-34. Estudia nuevos medicamentos que se pusieron a disposición del público en Inglaterra y fueron ampliamente discutidos en publicaciones a las que están suscritos los médicos de Estados Unidos. Wardell descubre que el especialista norteamericano no está consciente de la existencia de estos medicamentos a menos que estén en el mercado de los Estados Unidos y, por lo tanto, él está sujeto a la información de los vendedores al menudeo.

127 Medizinisch-Pharmazeutische Studiengesellschaft E.V., Bioverfügbarkeit von Arzneistoffen, Schriftenreihe der Medizinisch-Pharmazeutischen Studiengesellschaft E.V., vol. 6, Frankfurt, Umschau, 1964. Las campañas conjuntas de relaciones públicas emprendidas por firmas competidoras merecen especial atención. Actualmente, se concentran en ensalzar la superioridad de los productos de marca registrada sobre sus equivalentes genéricos por ejemplo, de la Aspirina Bayer sobre la aspirina, producto genérico, fundamentándose en la "bio-disponibilidad", una disponibilidad biológica más alta y más controlada del medicamento una vez que éste se incorpora al organismo. Para cualquier mente libre de prejuicios, las investigaciones de una década han demostrado que con la sola excepción de una preparación genérica de cloranfenicol (ver Burack, A New Hand-book of Prescription Drugs, p. 85), los medicamentos genéricos no son en modo alguno inferiores a los que se producen bajo nombres registrados. Esta conclusión ha sido incorporada a las políticas federales de los Estado Unidos. Sin embargo, durante los últimos 5 años las compañías farmacéuticas han patrocinado anualmente varios cientos de "trabajos de investigación" sobre las diferencias en "bio-disponibilidad", gastando en el autor de cada trabajo un promedio de 6,000 dólares en honorarios, gastos, y costos de asistir a conferencias profesionales. Muchos de tales autores son jefes de departamento en universidades importantes. Las conclusiones de la mayor parte de los trabajos no muestran ninguna diferencia médicamente significante. Pero el efecto final de esta investigación ilusoria es la mistificación del médico general, que a menudo recomienda, sin fijarse en el costo, el medicamento cuya "bio-disponibilidad" se pregona publicitariamente.

128 J.P. Dupuy y A. Letourmy, Déterminants et coûts sociaux de l'innovation en matiere de santé, informe del OCDE, 1974. Los autores apoyan esta tesis. El refinamiento de aquellos criterios por los cuales un especialista mide la eficacia de su intervención especializada garantiza, pasado cierto umbral, la aparición de efectos secundarios indeseables y genéricamente previsibles. Si se intentara diagnosticar y tratar a su vez estos efectos secundarios, esta intervención médica ulterior sólo reforzaría la yatrogénesis.

129 Sobre la certificación de prostitutas, véase William W. Sanger, The History of Prostitution, Nueva York, American Medical Press, 1858.

130 Para la historia de los certificados médicos de defunción, véase U.S. National Office of Vital Statistics, First Things and Last: The Story of Birth and Death Certificates, U.S. Public Health Service Publication no. 724, Washington, D.C., 1960.

131 Office of Health Economics, Off Sick, enero 1971, p. 17. Se estima que del 15 al 30% de todas las visitas al médico no tienen más objeto que el de obtener un certificado. En el 58% de los casos, el último día de incapacidad anotado en los certificados que justifican la ausencia por enfermedad es el sábado.

132 La interferencia de los expertos en la reglamentación contra el testimonio "de oídas" no se limita desde luego a la medicina. Es una característica común de la secularización y del surgimiento de las profesiones. Dentro y fuera del juzgado, desgasta la confianza en lo que el hombre común ve y oye, y de tal manera mira tanto el proceso judicial como el político. Sobre la opinión del autor con respecto a la expropiación profesional del lenguaje, la ciencia y los procedimientos legales, véase Ivan Illich, La convivencialidad, Barcelona, Barral.

133 Franz Boll, "Die Lebensalter: Ein Beitrag zur antiken Ethologie und zur Geschichte der Zahlen", Neue Jahrbücher für das Klassische Altertum, Geschichte und deutsche Literatur 16, no. 31, 1913, pp. 89-145.

134 Véase E.E. Evans-Pritchard, Witchcraft, Oracles, and Magic Among the Azandé, Nueva York, Oxford University Press, 1973, para la distinción entre hechicero y brujo. Jeffrey B. Russell, en Witchcraft in the Middle Ages, Ithaca, N.Y., Cornell University Press, 1972, afina esta distinción y la aplica a la cultura occidental. El elemento demonológico que transforma a las brujas en herejes suele injertarse a nivel de los tribunales.

135 Victor W. Turner. "Betwixt and Between: The Liminal Period in Rites de Passage", en American Ethnologial Society, Symposium on New Approaches to the Study of Religion: Proceedings, 1964, Seattle, University of Washington Press, 1965, pp. 4-20. Por la medicalización de la vida, lo que en las sociedades pasadas parecía ser "liminal" se ha convertido en la situación cotidiana del hombre administrado.

136 Arnold van Gennep, The Rites of Passage, Londres, Routledge, 1960; edición original francesa, 1909. La reciente crítica de Lévy-Strauss al autor no ha puesto en duda su idea básica de que los períodos de iniciación afirman y simbolizan la función continuada de la cultura como conservadora de la salud.

137 Para información sobre la sutil penetración del hospital en los intersticios de la ciudad moderna, consultar Gerard F. Pyle, "The Geography of Health Care", en John Melton Hunter, The Geography of Health and Disease, Studies in Geography no. 6, Chapel Hill, NC, University of North Carolina Press, 1974, un análisis espacial al servicio de los planificadores de salud. Para un tratamiento amplio del impacto arquitectónico de los hospitales sobre nuestra sociedad, véase Roslyn Lindheim, The Hospitalization of Space, Londres, Calder and Boyars, previsto para 1978. Lindheim demuestra cómo la reorganización de modelos espaciales al servicio de los médicos ha empobrecido los aspectos no médicos, fomentadores de salud y curativos del ambiente social y físico del hombre moderno.

138 Para orientación sobre publicaciones en ciencias sociales sobre los viejos y los que están envejeciendo, véase James E. Birren, Yonina Talmon y Earl F. Cheit, "Aging: 1. Psychological Aspects; 2. Social Aspects; 3. Economic Aspects", International Encyclopedia of the Social Sciences, 1968, vol. 1, pp. 176-202. Para orientación sobre publicaciones en alemán, véase Volkmar Boehlau, comp., Wege zur Erforschung des Alterns, Wege der Forschung, vol. 189, Darmstadt, Wissenschaftliche Buchgesellschaft, 1973, una antología. El envejecimiento contemporáneo en Francia, Michel Philibert, L'Echelle des âges, París, Seuil, 1968.

139 John H. Dingle, "The Ills of Man", Scientific American 299, septiembre 1973, pp. 77-82. El estudio que llega a esta "conclusión" posee amplio fundamento. Distingue cuatro perspectivas del "padecimiento" 1) la gente, 2) los médicos, 3) los pacientes, 4) los compiladores de estadísticas vitales. Desde los cuatro puntos de vista, la conclusión se sostiene.

140 Max Neuburger, The Doctrine of the Healing Power of Nature Throughout the Course of Time, trad. L.J. Boyd, Nueva York, edición privada, 1932. Para referencias más recientes, Joseph Schumacher, Antike Medizin: Die naturphilosophischen Grundlagen der Medizin in der griechischen Antike, Berlín, Gruyter, 1963.

141 J.F. Partridge y J.S. Geddes, "A Mobile Intensive-Care Unit in the Management of Myocardial Infarction", Lancet, 1967, no. 2, pp. 271.

142 Simone de Beauvoir, The Coming of Age: The Study of the Aging Process, trad. Patrick O'Brian, Nueva York, Putnam, 1972. La vejez, Buenos Aires, Editorial sudamericana. Un estudio monumental de la vejez a través de la historia desde la perspectiva del envejecer contemporáneo. Ver también Jean Amery, Über das Alter: Revolte und Resignation, Stuttgart, Klette, 1968, una fenomenología contemporánea del envejecimiento.

143 World Health Statistics Report 27, septiembre 1974. Una comparación internacional de 27 países industrializados muestra que para el grupo de edades entre los 15 y los 44 años, los accidentes fueron la principal causa de muerte en 1971 (excepto en Inglaterra y Gales). En la mitad de estos países ocasionaron más del 30% de todas las muertes.

144 David Jutman, "The Hunger of Old Men", Trans-Action, 12 de noviembre de 1971, pp. 55-66.

145 A.N. Exton-Smith, "Terminal lllness in the Aged", Lancet, 1961, no. 2, pp. 305-8. La mayoría de los dolores y de los sufrimientos se asocian con procesos que llevan en forma indirecta a la muerte. Aunque el uso de antibióticos puede evitar o retrasar complicaciones como la bronconeumonía, que de otro modo sería fatal, a menudo añade poco tiempo y mucho dolor a la vida.

146 Rick Carlson, en The End of Medicine, Nueva York, Wiley Interscience, 1975, desarrolla muy bien todo este aspecto. Ver también H. Harmsen, "Die sozialmedizinische Bedeutung der Erhöhung der Lebenserwartung und der Zunahme des Anteils der Bejahrten bis 1980", Physikalische Medizin und Rehabilitation 9, no. 5, 1968, pp. 119-21.

147 Robert A. Scott, The Making of Blind Men, Nueva York, Russell Sage, 1969. El ser aceptado entre los ciegos y el comportarse como una persona ciega es en gran medida independiente del grado de impedimiento óptico. Para la mayoría de los "ciegos", es sobre todo el resultado del éxito en sus relaciones de cliente con una agencia que se ocupa de la "ceguera".

148 Roslyn Lindheim, "Environments for the Elderly: Future-Oriented Design for Living?" 20 de febrero de 1974, mimeografiado. Describe la forma en que los ancianos experimentan el espacio.

149 Sobre la eliminación social de los viejos, la fuente principal sigue siendo John Koty, Die Behandlung der Alten und Kranken bei den Naturvölkern, Stuttgart, Hirschfeld, 1934. No he visto Fritz Paudler, Die Alten- und Krankentötung als Sitte bei den indogermanischen Völkern, Heidelberg, 1936. Una completa referencia de las publicaciones al respecto en Will-Eich Peuckert, comp., "Altentötung", en Handwörterbuch der Sage, Göttingen, Vandenhoeck und Ruprecht, 1961.

150 A. Jores y H.G. Puchta, "Der Pensionierungstod: Untersuchungen an Hamburger Beamten", Medizinische Klinik 54, no. 25, 1959, pp. 1158-64.

151 David Bakan, Disease, Pain and Sacrifice: Toward a Psychology of Suffering, Boston, Beacon Press, 1971. Estas enfermedades incluyen asma, cáncer, insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes mellitus, lupus eritematoso diseminado, hemorragias uterinas funcionales, enfermedad de Raynaud, artritis reumatoide, tirotoxicosis, tuberculosis y colitis ulcerativa. Véase ibid. para información sobre cada una.

152 Elisabeth Markson, "A Hiding Place to Die", Trans-Action, 12 de noviembre de 1972, pp. 48-54. Un informe patético y sensible. Ver también Jutman, "The Hunger of Old Men". Los ancianos siempre han respondido muriendo a pedido: David Lester, "Voodoo Death: Some New Thoughts on an Old Phenomenon", American Anthropologist 74, junio 1972, pp. 386-90; Walter B. Cannon, "Voodoo Death", American Anthropologist 44, abril junio 1942, pp. 169-81. Siempre hubo maneras de orillarlos al suicidio: J. Wisse, Selbstmord und Todesfurcht bei den Naturvölkern, Zutphen, Thieme, 1933. Blenkner, Margaret, y otros, "Protective Services for Older People", Findings from the Benjamin Rose Institute Study, Final Report, Cleveland, Rose Institute, 1974. La ayuda casera profesional, aunque representa lo "mejor" en el pensamiento y en la práctica del trabajo social, también tiende a acelerar la decadencia y muerte de los viejos cuando va más allá de la simple limpieza de la casa, la eliminación de la basura y la reparación del hogar. Dos años después de comenzar con la ayuda casera intensiva, había muerto el 39% de los asistidos, comparado con sólo un 25% entre el grupo de control elegido al azar.

153 Peter Townsend, The Last Refuge: A Survey of Residential Institutions and Homes for the Aged in England and Wales, Londres, Routledge, 1962. Complementa anteriores trabajos realizados por el autor. Evalúa las instalaciones residenciales proporcionadas bajo el Acta de Asistencia Nacional Británica de 1948 y señala la falta de equidad en el tratamiento. Anne-Marie Guillemard, La Retraite, une mort sociale: Sociologie des conduites en situation de retraite, París, Mouton, 1972. Un estudio socioeconómico que muestra la fuerte acentuación de la discriminación de clases entre los jubilados franceses.

154 A. Eardley y J. Wakefield, What Patients Think About the Christie Hospital, University Hospital of South Manchester, 1974. Año con año las demandas hechas por personas de cierta edad superior a los 70 se hacen más específicas y costosas.

155 El "bebé" es una categoría social de invención bastante reciente: la primera etapa en el desarrollo del hombre-consumidor. Sobre el proceso por medio del cual el niño de pecho fue transformado lentamente en bebé, y la ayuda que la medicina proporcionó en este proceso, véase Luc Boltanski, "Prime education et morale de classe", Cahiers du Centre de Sociologie Européenne, La Haya/París, Mouton, 1969.

156 La cultura de la niñez como la característica de un grupo cronológico distinto del adulto y del infante es de origen social, como la del "bebé". Véase Philippe Ariés, Centuries of Childhood: A Social History of Family Life, Nueva York, Knopf, 1962, especialmente sobre el profundo cambio que experimentó la actitud hacia la muerte de un niño entre los siglos XVII y XIX.

157 John Bryant, M.D., Health and the Developing World, Ithaca, N.Y., Cornell University Press, 1969.

158 Acerca de la relativamente mayor resistencia al paludismo, a las infecciones y a las enfermedades por deficiencia en los niños alimentados con leche materna, ver "Milk and Malaria", British Medical Journal, 1952, no. 2, p. 1210. O. Mellander y B. Vahlquiest, "Breast Feeding and Artificial Feeding", Acta Paediatrica 2, supl., 1958, p. 101. Para un panorama de escritos sobre el tema, véase el editorial "Breast Feeding and Polio Susceptibility", Nutrition Review, mayo 1965, pp. 131-133. Leonard J. Mata y Richard Wyatt, "Host Resistance to Infection", American Journal of Clinical Nutrition 24, agosto 1971, pp. 976-86.

159 Para más datos sobre la influencia del biberón en la nutrición mundial, véase Alan Berg, The Nutrition Factor: Its Role in National Development, Washington, D.C., Brookings Institution, 1973. Un niño a quien se da el pecho durante los primeros dos años de su vida recibe el equivalente nutricional de 436 litros de leche de vaca, cuyo costo equivale a las ganancias anuales promedio de un hindú.

160 El tipo de la malnutrición moderna en todo el mundo se refleja en las dos formas que adopta la malnutrición infantil. Mientras el paso del pecho al biberón introduce a los niños chilenos a una vida de desnutrición endémica el mismo paso inicia a los bebés ingleses en una vida de sobrealimentación patológica; véase R.K. Oates, "Infant Feeding Practices", British Medical Journal, 1973, no. 2, pp. 762-4.

161 Sobre la vida como un constante entrenamiento para sobrevivir en la megamáquina, véase Lewis Mumford, The Pentagon of Power: The Myth of the Machine, Vol. 2, Nueva York, Harcourt Brace, 1970.

162 Thomas J. Scheff, Being Mentally Ill: A Sociological Theory, Chicago, Aldine, 1966. Aunque se ocupa primordialmente de temas psiquiátricos, Scheff no deja de recalcar la diferencia analítica entre la enfermedad mental que es parte del sistema social y la conducta correspondiente.

163 Freidson, Profession of Medicine, p. 223.

164 Erving Goffman, Stigma: Notes on the Management of Spoiled Identity, Englewood Cliffs, N.J., Spectrum, 1963. Ver también Richard Sennett, "Two on the Aisle", New York Review of Books, 1º de noviembre de 1973, quien destaca que para Goffman la tarea central es describir la conciencia inducida por vivir en una ciudad moderna. La vida contemporánea inevitablemente estigmatiza; acerca de los mecanismos, véase H.P. Dreitzel, Die gesellschaftlichen Leiden und das Leiden an der Gesellschaft: Vorstudien zu einer Pathologie des Rollenverhaltens, Stuttgart, Enke, 1972.

165 Wilhelm Aubert y Sheldon Messinger, "The Criminal and the Sick", Inquiry 1, 1958, pp. 137-60. Discute las diversas formas que puede adoptar el control social, dependiendo de la manera especial en que el stigma infringe la identidad moral.

166 Fred Davis, Passage Through Crisis: Polio Victims and their Families Indianápolis, Bobbs-Merrill, 1963. Davis relaciona la transitoriedad no sólo con la seriedad sino también con la clase social. Se diagnosticará más pronto la "incapacidad permanente" a un pobre que a un rico.

167 C.M. Wylie. "Participation in a Multiple Screening Clinic with Five-Year Follow-Up", Public Health Report 76, julio 1961, pp. 596-602. El informe indica resultados desilusionantes.

168 G.S. Siegel, "The Uselessness of Periodic Examination", Archives of Environmental Health 13, septiembre 1966, pp. 292-5. "El examen periódico de los adultos, tal como originalmente se concibió y actualmente se practica, sigue siendo, tras 50 años de vigorosa promoción norteamericana, un procedimiento médico sin comprobación científica. No tenemos cana, un procedimiento médico sin comprobación científica. No tenemos pruebas definitivas de que una población que recibe tal asistencia viva más, mejor, con más salud o felicidad por esa causa, ni tenemos pruebas de lo contrario". Schipperges, Heinrich, "Aerztliche Bemuehungen um die Gesunderhaltung seit der Antike", Heidelberger Jahrbuecher, 7, 1963, pp. 121-36. Una historia del mantenimiento de la salud medicalizada desde la antigüedad.

169 Paul D. Clote, "Automated Multiphasic Health Testing: An Evaluation", estudio independiente con John McKnight, Northwestern University, 1973; reproducido en Antología A8, Cuernavaca, CIDOC, 1974. Reseña la información disponible.

170 J. Schwartz y G.L. Baum, "The History of Histoplasmosis", New England Journal of Medicine 256, 1957, pp. 253-8. Describe el costoso descubrimiento de una "enfermedad" incurable que no mata ni daña y que parece ser endémica dondequiera que la gente entra en contacto con pollos, ganado, gatos o perros.

171 Freidson, Profession of Medicine, pp. 73 y sigs., hace la distinción que yo aplico aquí. Como profesional docto, el científico médico sólo necesita contender con sus colegas y sólo necesita la aceptación de éstos de su invención de una nueva enfermedad. Como profesional consultante, el médico que ejerce depende de un público educado que acepta su exclusivo derecho a diagnosticar.

172 Parsons, The Social System, pp. 466 y sigs. El autor establece este punto al comentar a Pareto.

173 Thomas J. Scheff, "Decision Rules, Types of Error, and their Consequences in Medical Diagnosis", Behavioral Science 8, 1963, pp. 97-107.

174 American Child Health Association, Physical Defects: The Pathway to Correction, Nueva York, 1934, cap. 8, pp. 80-96.

175 Harry Bakwin, Pseudodoxia Pediatrica", New England Journal of Medicine 232, 1945, pp. 691-97.

176 Para referencias y más bibliografía, véase L.H. Garland, "Studies on the Accuracy of Diagnostic Procedures", American Journal of Roentgenology, Radium Therapy, and Nuclear Medicine 82, julio 1959, pp. 25-38. Véase también A.L. Cochrane y L.H. Garland, "Observer Error in the Interpretation of Chest Films: An International Comparison", Lancet 263, 1952, pp. 505-9. Sugiere que los diagnosticadores norteamericanos pudieron tener más propensión a hallazgos positivos que sus colegas británicos. A.L. Cochrane, J. Chapman y P.D. Oldham, "Observers' Errors in Taking Medical Histories", Lancet 260, 1951, pp. 1007-9.

177 Osler Peterson, Ernest M. Barsamian y Murray Eden, "A Study of Diagnostic Performance: A Preliminary Report", Journal of Medical Education 41, agosto 1966, pp. 797-803.

178 Maurice Pappworth, Human Guinea Pigs: Experimentation on Man, Boston: Beacon Press, 1968. En 1967 el doctor Pappworth publicó un informe sobre ciertos procedimientos experimentales de diagnóstico que implicaban gran riesgo de daño permanente o de muerte, que aparecen descritos recientemente en las publicaciones médicas más respetables, y que se aplicaron a menudo a no-pacientes, niños, mujeres embarazadas, débiles mentales y ancianos. Él ha sido atacado por hacer un servicio negativo (disservicio) a su profesión, por minar la confianza de la gente en los médicos, y por publicar en un libro de edición popular lo que "éticamente" sólo podía decirse en la literatura escrita para médicos. Acaso lo más sorprendente en estos informes sea la repetición sin descanso de procedimientos idénticos de alto riesgo con el solo propósito de ganar promociones académicas.

179 "Ese procedimiento es tan informativo como la lectura de presión arterial del paciente una vez en su vida, o el análisis de su orina una vez cada 20 años. Esta práctica es ridícula, absurda e innecesaria... y carece en lo absoluto de valor para el diagnóstico o el tratamiento." M. Pappworth, "Dangerous Head That May Rule the Heart", Perspective, pp. 67-70.

180 El daño cerebral mínimo en los niños puede como no puede ser una creación del Ritalin; es un diagnóstico determinado por el tratamiento. Véase Roger D. Freeman, "Review of Medicine in Special Education: Medical-Behavioral Pseudorelationship", Journal of Special Education, 5, invierno-primavera 1971, pp. 93-99. Schrag, Peter, Divoky, Diane, The Myth of the Hiperactive Child And Other Means of Child Control, Nueva York, Pantheon, 1975. El repertorio definitivo sobre "una generación completa que va siendo condicionada paulatinamente a desconfiar de sus instintos, a apreciar su desviación de las normas aprobadas y con demandas cada vez menos flexibles como una enfermedad, y a confiar en las instituciones del estado y en la tecnología para definir y diseñar su 'salud'." El libro también da una guía sobre la literatura estadunidense al respecto.

181 Alexander R. Lucas y Morris Weiss, "Methylphenidate Hallucinosis", Journal of the American Medical Association 217, 1971, pp. 1079-81. El Ritalin se usa para el control de la disfunción cerebral mínima en los niños de escuela. El autor cuestiona la ética de usar un agente poderoso con efectos secundarios graves, algunos bien definidos y otros sospechados, para el tratamiento masivo de una condición mal definida. Véase también Barbara Fish, "The One-Child-One-Drug Myth of Stimulants in Hyperkinesis", Archives of General Psychiatry 25, septiembre 1971, pp. 193-203. Es probable que se haya causado un considerable daño permanente a los niños hiperactivos tratados con anfetaminas por una condición debida posiblemente a la tensión bioquímica resultante del envenenamiento por plomo: D. Bryce-Smith y H.A. Waldron, "Lead, Behavior, and Criminality", Ecologist 4, no. 10, 1975.

182 Barbara Blackwell, The Literature of Delay in Seeking Medical Care For Chronic Illnesses, Health Education Monograph no. 16, San Francisco, Society for Public Health Education, 1963.

183 Philip Rieff, Triumph of the Therapeutic: Uses of Faith after Freud, Nueva York, Harper Torchbooks, 1968, argumenta que el hospital ha sucedido a la iglesia y al parlamento como la institución arquetípica de la cultura occidental.

184 Como los policías que persiguen la prevención del crimen, los médicos reciben ahora el beneficio de la duda cuando dañan al paciente, William A. Westley, "Violence and the Police", American Journal of Sociology 59, julio 1953, pp. 34-41, descubrió que un tercio de todos los habitantes de una pequeña ciudad industrial, al preguntárseles: "¿Cuándo cree usted que un policía tiene justificación para maltratar a un hombre?" dijeron que les parecía legítimo usar la violencia con el sólo fin de reforzar el respeto hacia la policía.

185 Joseph Cooper, "A Non-Physician Looks at Medical Utopia", Journal of the American Medical Association 197, 1966, pp. 697-9.

186 Orville Brim y otros, comps., The Dying Patient, Nueva York, Russell Sage, 1960. Una antología con una bibliografía para cada contribución. La primera se ocupa del espectro de análisis técnicos y de toma de decisiones en la que los profesionales de la salud participan cuando determinan las circunstancias "en las que debería ocurrir la muerte de un individuo". Proporciona una serie de recomendaciones sobre los que podría hacerse para que este proceso de ingeniería fuera "un tanto menos desairado y menos repugnante para el paciente, su familia y, sobre todo, para el personal encargado".

187 Aunque el costo de la asistencia terminal intensiva fácilmente se ha duplicado en los últimos 4 años, sigue siendo útil consultar el trabajo de Robert J. Glaser, "Innovation and Heroic Acts in Prolonging Life ", en Brim y otros., The Dying Patient, cap. 6, pp. 102-28.

188 Richard A. Kalish, "Death and Dying: A Briefly Annoted Bibliography", en Brim y otros., The Dying Patient, pp. 327-80. Una reseña bibliográfica anotada, de la literatura en lengua inglesa sobre el morir, limitada principalmente a escritos que tratan de la actividad profesional contemporánea, la toma de decisiones y la tecnología en el hospital. Se trata de un extracto de una lista mucho más larga hecha por el mismo autor. Para temas complementarios véase Austin H. Kutscher, Jr., y Austin H. Kutscher, A Bibliography of Books on Death, Bereavement, Loss and Grief, 1953-1968, Nueva York, Health Sciences Publishing Corp., 1969.

189 El incremento en los gastos médicos no puede ya añadir nada a la expectativa promedio de vida de toda la población de los países ricos, desde Estados Unidos hasta China. Puede acrecentar significativamente sólo el margen de vida de los muy jóvenes en la mayoría de los países pobres. Esto fue tratado en el primer capítulo. La capacidad de la medicina para afectar las tasas de sobrevivencia de pequeños grupos de personas seleccionadas por el diagnóstico médico es algo distinto. Los antibióticos han aumentado enormemente las probabilidades de sobrevivir a la neumonía; la rehidratación oral, la probabilidad de sobrevivir a la disentería o al cólera. Tales intervenciones eficientes son, en su aplastante mayoría, baratas y sencillas. Su administración bajo el control de un médico profesional puede haberse convertido en una necesidad cultural para los norteamericanos, pero no lo es aún para los mexicanos. Un tercer asunto es la capacidad del tratamiento médico de aumentar las probabilidades de sobrevivencia entre una proporción aún más pequeña de personas: aquellas afectadas por condiciones agudas que pueden curarse gracias a una veloz y compleja asistencia hospitalaria, y aquellas afectadas por condiciones degenerativas donde la tecnología compleja puede conseguir una remisión. Para este grupo es aplicable la regla: mientras más caro el tratamiento, menor es su valor en términos de expectativa de vida adicional. Un cuarto grupo son los enfermos terminales: el dinero tiende a prolongar el proceso de morir sólo por iniciarlo antes.

190 Con respecto al lenguaje en que los norteamericanos se referían al cadáver justamente antes de que los médicos se entrometieran en el negocio de los empresarios fúnebres, véase Jessica Mitford, The American Way of Death, Nueva York, Simon and Schuster, 1963.

191 Bajo nuevos nombres, el "Zombi" se ha convertido en un tema importante de las disputas medicolegales, a juzgar por la inflación de la literatura acerca de los derechos conflictivos de vida y muerte sobre el cuerpo. Institute of Society, Ethics, and the Life Sciences, Research Group on Ethical, Social, and Legal Issues in Genetic Counseling and Genetic Engineering, "Ethical and social Issues in screening for Genetic Disease", New England Journal of Medicine 286, 1972, pp. 1129-32. Un buen sumario de las opiniones actuales sobre los criterios para determinar que la muerte ha ocurrido. Los autores separan cuidadosamente este asunto de cualquier intento por definir al muerte. Alexandre Capron y Leon R. Kass, "A Statutory Definition of the Standards for Determining Human Death: An Appraisal and a Proposal", University of Pennsylvania Law Review 121, noviembre 1972, pp. 87-118. Una introducción a los aspectos legales de la intrusión del médico en el dominio del sepulturero.

192 Esta generalización de legitimidad otorgada a la administración institucional de la crisis posee un enorme potencial político porque sienta las bases para un irreversible gobierno de crisis. Igual que Weber pudo argüir que la riqueza puritana fue una consecuencia involuntaria de la angustia despertada por la doctrina de la predestinación, así un historiador moralista de la índole de Tawney podría argumentar que el "estar listos" para el tecnofascismo es la consecuencia involuntaria de una sociedad que votó porque la asistencia terminal se pagase con un seguro nacional.

193 Por medio de la "ritualización" la crisis se transforma, de ser una ocasión urgente de integración personal (Erikson) en una situación de tensión. Para algunos planteamientos, véase (Robinson) donde un aparato burocrático se ve forzado a la acción de perseguir un objetivo para el cual, por su propia naturaleza, no puede estar organizado. En tales circunstancias, las funciones institucionales de fingimiento cobrarán preponderancia. Esto ocurre necesariamente cuando la medicina persigue "políticas del morir". La confusión aumenta con el uso de palabras como "morir" o "decisión", que designan una acción surgida de la intimidad en un contexto privado de ella. Erik Erikson, "Psychoanalisis and Ongoing History: Problems of Identity, Hatred, and Nonviolence", American Journal of Psychiatry 122, septiembre 1965, pp. 241-53. James Robinson, The Concept of Crisis in Decision-Making, Symposi Studies Series no 11, Washington, D.C., National Institute of Social and Behavioral Sciences, 1962.

* Término utilizado para la selección de los heridos en el campo de batalla, que hicieron los encapuchados de la "Misericordia" y hoy nacen los médicos, abandonando los más graves para que se mueran. Véase nota 194, p. 194.

194 Leonard Lewin, Triage, Nueva York, Dial Press, 1972, plantea el problema de una sociedad comprometida con las políticas del morir en una novela que, desdichadamente, no está a la altura de su anterior Report from Iron Mountain.

195 Valentina Borremans e Ivan Illich, "Dying Policy", manuscrito preparado para la Encyclopedia of Bio-Ethics, Kennedy Institute, Washington, D.C., a publicarse en 1976. Los autores han aceptado escribir un artículo con el título propuesto por los editores de la enciclopedia, precisamente para hacer resaltar el hecho de que la combinación del verbo intransitivo "to die" (morir) y el término burocrático "policy" (reglamento) constituye el ataque supremo al lenguaje y a la razón. (N.B. El artículo nunca fue publicado).

196 Quien, con éxito, reclama el poder en una emergencia, suspende y puede destruir la evaluación racional. La insistencia del médico en su capacidad exclusiva para evaluar y resolver crisis individuales lo traslada simbólicamente a la vecindad de la Casa Blanca.

197 Para la opinión del autor sobre la distinción entre esperanza y expectativa como dos actitudes opuestas orientadas hacia el futuro, véase Ivan Illich, "The Dawn of Epithimethean Man", trabajo preparado para un simposio en honor de Erich Fromm. La expectativa es una dependencia optimista o pesimista respecto a los medios técnicos institucionalizados; la esperanza es una disposición confiada a ser sorprendido por otra persona.

198 La "crisis" se vuelve así una artimaña que el ejecutivo utiliza para acrecentar su poder en proporción inversa a los servicios que presta. También se convierte, en combinaciones siempre nuevas (crisis de energía, crisis de autoridad, crisis de Oriente y Occidente), en una parte inagotable para bien financiadas investigaciones por parte de científicos a quienes se paga por dar a la "crisis" el contenido escolástico que justifica al donador. Véase Renzo Tomatis, La ricera illimitata, Milán Feltrinelli, 1975.

199 El término "muerte de hospital" se utiliza aquí para designar todas las muertes que ocurren en un hospital, y no sólo ese 10% del total que se "relaciona con un procedimiento diagnóstico o terapéutico considerado una causa que contribuyó, precipitó o fue la causa primaria del óbito". Elihu Schimmel. "The Hazards of Hospitalization", Annals of Internal Medicine 60, enero 1964, pp. 100-116.

200 Monroe Lerner, "When, Why, and Where People Die", en Brim y otros, The Dying Patient, pp. 5-29. Proporciona un desglose de esta evolución entre 1955 y 1967 según la causa de la muerte, el color y la región de los Estados Unidos.

201 Erwin H. Ackerknecht, "Death in the History of Medicine", Bulletin of the History of Medicine 42, 1968, pp. 19-23. Para las élites de la ilustración, la muerte se hizo diferente y mucho más atemorizadora de lo que había sido para las generaciones anteriores. La muerte aparente se convirtió en una especie de infierno secularizado y en una preocupación médica primordial. Se introdujeron "pruebas de vida" como tocar una trompeta (profesor Hufeland) y choques eléctricos (Creve). Bichat, Recherches physiologiques sur a vie et la mort, 1800, puso fin al movimiento anti-muerte-aparente de la misma forma repentina como la obra de Lancisi lo había iniciado en 1707.

202 Todas las sociedades parecen haber distinguido etapas en el paso de los vivos a la tumba. Trataré de éstas en el capítulo 9, para mostrar cómo la renovada preocupación por la taxonomía del decaimiento es consecuente con otras regresiones contemporáneas a fascinaciones primitivas.

203 Margot Augener, "Scheintod als medizinisches Problem im 18. Jahrhundert", Mitteilungen zur Geschichte der Medizin und der Naturwissenschaften, nos. 6-7, 1967. El miedo secularizado al infierno por parte de los ricos ilustrados se concentraba en el horror de ser sepultados vivos. También condujo a la creación de fundaciones filantrópicas dedicadas a socorrer a ahogados y quemados y cerciorarse de que habían muerto.

204 "Scarce Medical Resources", editorial, Columbia Law Review 69, abril 1969, pp. 690-2. Una reseña basada en entrevistas con varias docenas de expertos estadunidenses. Describe y evalúa las actuales políticas de exclusión y selección desde un punto de vista legal. Sin sentido crítico acepta la dudosa eficacia de las técnicas que se supone tienen una demanda extrema.

205 Sharmon Sollito y Robert M. Veatch, Bibliography of Society, Ethics and the Life Sciences, a Hastings Center Publication, Hastingson-Hudson, NY, 1975. J.R. Elkinton, "The Literature of Ethical Problems in Medicine", pts. 1, 2, 3, Annals of Internal Medicine 73, septiembre 1970, pp. 495-98; octubre 1970, pp. 662-6; noviembre 1970, pp. 863-70. Son introducciones a la literatura ética que se complementan mutuamente.


206 Hermann Feifel, "Physicians Consider Death", en Proceedings of the American Psychological Association Convention, Washington, D.C., la asociación, 1967, pp. 201-2. Los médicos parecen tener bastante más miedo a la muerte que los físicamente enfermos o que el individuo normal saludable. El argumento podría conducir a la tesis de que los médicos son actualmente portadores de terror infeccioso.

207 Euthanasia. An Annoted Bibliography, Euthanasia Educational Fund, 250 West 57th Street, Nueva York, N.Y. 10019.

208 El derecho a sanar como actividad intransitiva que debe ser ejercida por el paciente, puede entrar en conflicto con la aseveración del derecho del médico a curar como actividad transitiva. Para los orígenes de un derecho médico a curar, que correspondería a un deber profesional, véase Ludwig Edelstein, "The Professional Ethics of the Greek Physician", Bulletin of the History of Medicine 30, septiembre-octubre 1956, pp. 391-419. Walter Reich plantea el problema contemporáneo de la sustancia del contrato entre el médico y el paciente cuando la enfermedad se transforma de curable en terminal y, por lo tanto, llega a su fin el "contrato de curar". Walter Reich, "The Physician's Duty, to preserve Life", Hastings Center Report 5, abril 1975, pp. 14-15.

209 El reconocimiento de la Facies Hippocratica, los signos de la muerte que se acerca que indicaban al médico el punto en que había que abandonar sus esfuerzos curativos, fue parte de los currículo médicos hasta fines del siglo XIX. Sober el tema, ver capítulo 8.

210 Fred Davis, "Uncertainty in Medical Prognosis, Clinical and Functional", American Journal of Sociology 66, julio 1960, pp. 41-7. Davis examina la conducta del médico cuando un pronóstico no favorable de lesión o muerte cobra certeza, y se encuentra con un amplio cultivo de incertidumbre por disimulo o evasión. El disimulo alimenta a cualquier doctor que prefiere diagnósticos sin fundamento clínico para ganar una opinión favorable vendiendo placebos inocuos. La evasión, o el abstenerse de comunicar un pronóstico con fundamento clínico, mantiene a oscuras al paciente y a su familia, y los deja que se enteren "de cualquier manera" natural; permite al doctor evitar escenas y pérdidas de tiempo y emprender tratamientos que el paciente habría rechazado de saber que no pueden curarlo. La incertidumbre se cultiva a menudo como una conspiración entre médico y paciente para evitar la aceptación de lo irreversible, una categoría que no encaja en su ethos.

211 Sissela Bok y otros, "The Dilemmas of Euthanasia", Bioscience 23, agosto 1973, pp. 461-478. A menudo se pasa por alto el hecho de que la eutanasia, o terminación médica de la vida humana, no podría haber sido un problema importante antes de que se medicalizada la asistencia terminal. Por el momento, la mayor parte de la literatura ética y legal que se ocupa de la legitimidad y del status moral de tales contribuciones profesionales a la aceleración de la muerte tiene un valor limitado, debido a que no cuestiona el status legal y ético de la medicalización, que creó el problema en primer lugar, H.L. Hart, Law, Liberty and Morality, Stanford, Calif., Standford University Press, 1963. Al argumentar que la ley debía tomar una posición neutral, tal vez Hart es el que llega más lejos en esta discusión. Por una parte, el disfraz de la ética asume la forma de una venta forzada de productos médicos literalmente a cualquier costo. Freeman afirma que "la muerte de un paciente no operado es un medio inaceptable de aliviar sufrimientos" no sólo para el paciente sino también para su familia. John M. Freeman, "Whose Suffering?" y Robert E. Cooke, "Is There a Right to Die - Quickly?" Journal of Pediatrics 80, mayo 1972, pp. 904-8. Por otra parte, incluso quienes abogan en favor de la automedicación terminal con analgésicos proceden en la suposición de que en éste como en cualquier otro consumo de medicamentos, el paciente debe comprar lo que otro elige para él.

212 John Hinton, Dying, Baltimore, Penguin Books 1974. Versión española Experiencias con el morir. Barcelona, Ariel, 1975.

213 Institute of Medicine of Chicago, Terminal Care for Cancer Patients, Chicago, Central Service for the Chronically Ill, 1950.

214 David Sudnow, Passing On: The Social Organization of the Dying, Englewood Cliffs, N.J. Prentice-Hall, 1967. Descrito en su introducción como "saludable lectura para el lego cuyo contacto con la fase terminal de la vida humana se limita a encuentros ocasionales", este libro debería curar a cualquiera del deseo de recibir asistencia profesional.

215 Exton-Smith, "Terminal Illness in the Aged".

216 Para un sumario de diversos estudios, véase International Bank for Reconstruction and Development, Health Sector Policy Paper, Washington, D.C., marzo 1975, p. 34.

217 "Se necesita mejorar los riñones artificiales, como lo comprueba el hecho de que a menudo los pacientes urémicos empeoren subjetivamente durante un período posterior a la diálisis aunque su química sanguínea aparentemente se acerca a lo normal. Una explicación posible, es la no remoción de un 'factor urémico' desconocido, o más probablemente la remoción no deseada de un factor necesario en la sangre, o que tal vez la máquina renal cause algún daño sutil a la sangre." Rushmer, Medical Engineering, p. 314.

218 C.H. Calland, "Iatrogenic Problems in End-Stage Renal Failure", New England Journal of Medicine 287, 1972, pp. 334-8. Relato autobiográfico de un médico sujeto a este tratamiento terminal.

219 Hans von Henting, Vom Ursprung der Henkersmahlzeit, Tübingen, Mohr, 1958. La medicalización de la muerte ha aumentado enormemente el porcentaje de personas cuya muerte ocurre bajo control burocrático. En su estudio enciclopédico del desayuno que el verdugo ofrece al condenado, Henting concluye que existe una honda necesidad de prodigar favores a las personas que van a morir bajo el control público. Generalmente adopta la forma de una comida suntuosa. Incluso durante la Primera Guerra Mundial los soldados todavía intercambiaban cigarrillos, y el jefe del escuadrón ofrecía un último cigarrillo. El tratamiento terminal se ha despersonalizado en la guerra, en la prisión y en el hospital. El cuidado intensivo de los moribundos puede verse también como un regalo fúnebre para los insepultos.

220 Stephen R. Strickland, Politics, Science and Dread Disease: A Short History of the United States Medical Research Policy, Commonwealth Fund Series, Cambridge, Harvard University Press, 1972. Strickland describe cómo la política de investigación médica del gobierno estadunidense fue echada a andar en 1927 cuando un senador propuso ofrecer una recompensa de 5 millones de dólares a quien atrapara al peor de los asesinos, es decir el cáncer. Cuenta la historia del auge en las investigaciones sobre el cáncer. El gobierno norteamericano gasta actualmente en ellas más de 500 millones de dólares por año.

221 H.G. Mather y otros, "Acute Myocardial Infarction: Home and Hospital Treatment", British Medical Journal, 1971, no. 3, pp. 334-8.

222 John Powles ha utilizado este argumento: véase "On the Limitations of Modern Medicine" en Science, Medicine and Man, Londres, Pergamon, 1973, vol. 1, pp. 1-30. Una proporción grande y creciente de la masa contemporánea de enfermedades es producida por el hombre; no es mucho lo que progresa como estrategia la intervención mediante aparatos en las personas enfermas. Sólo puede explicarse que se insista en ese proceder si sirve para finalidades no técnicas. Los rendimientos decrecientes dentro de la medicina constituyen una manifestación concreta de una crisis más amplia en la relación del hombre industrial con su ambiente. Dupuy, Jean Pierre, y Karsenty, Serge, "La logique cachée de la croissance de l'institution médicale" (no hay datos de la publicación), No. 3, verano de 1975, pp. 179-202. Describe los mecanismos económicos que han hecho del sistema de protección de la salud una empresa dedicada primordialmente a la producción y consumo de símbolos.

223 M. Bartels, Die Medizin der Naturvölker, Leipzig, Grieben, 1893. Un clásico sobre el elemento mágico en la medicina de los pueblos primitivos.

224 William J. Goode, "Religion and Magic", en Goode, comp., Religion Among the Primitives, Nueva York, Free Press, 1951, pp. 50-4.

225 Sobre la historia de los estudios médicos del efecto de placebo y la evolución del término, ver Arthur K. Shapiro, "A Contribution to a History of the placebo effect", Behavioural Sciences 5, abril 1960, pp. 109-35.

226 La distinción entre la eliminación mágica, la interpretación religiosa o la socialización ética del sufrimiento y su manipulación técnica y control legal merece un análisis mucho más detallado. Introduzco estas distinciones sólo para dejar en claro que 1) la técnica médica sí tiene efectos no técnicos, 2) algunos de los cuales no pueden considerarse como externalidades económicas o sociales 3) porque influyen específicamente en los niveles de salud. 4) Estas funciones latentes relacionadas con la salud tienen una estructura compleja, de muchas capas y 5) lo más frecuente es que estropeen la salud.

227 Al hablar aquí de mitos me refiero a modelos de conducta que poseen la capacidad de generar entre los participantes una ceguera para, o una tolerancia a, la divergencia entre la racionalización reforzada por la celebración del ritual y las consecuencias sociales producidas por esta misma celebración, que están en contradicción directa con el mito. Para un análisis véase Max Gluckman, Order and Rebellion in Tribal Africa, Nueva York, Free Press, 1963.

228 Eric Voeglin, Science, Politics and Gnosticism, trad. William Fitzpatrick, Chicago, Regnery, 1968.

229 El ordenamiento social de la compasión, el nutrimiento y la celebración ha sido el aspecto más eficaz de la medicina primitiva; véase Erwin H. Ackerknecht, "Natural Diseases and Rational Treatment in Primitive Medicine", Bulletin of the History of Medicine 19, mayo 1946, pp. 467-97.

230 Richard M. Titmuss, The Gift Relationship, Nueva York, Pantheon, 1971, compara el mercado de sangre humana bajo el sistema médico comercial estadunidense y el socializado británico, muestra la inmensa superioridad de las transfusiones sanguíneas inglesas, y argumenta que la mayor eficacia del sistema británico se debe a un nivel más bajo de comercialización.

231 Sólo en la época de Chaucer apareció un hombre común para todos los que curaban: Vern L. Bullough, "Medical Study at Medieval Oxford", Speculum 36, 1961, pp. 600-12.

232 "The Term 'Doctor'", Journal of the History of Medicine and Allied Sciences 18, 1963, pp. 248-7.

233 Louis Cohn-Haft, The Public Physician of Ancient Greece, Northampton, Mass., Smith College, 1956.

234 Adalberto Pazzini, Storia della medizina, 2 vols, Milán, Societá editrice Libraria, 1947.

235 Sobre la medicina árabe en general, consúltese Lucien Leclerc, Historie de la médecine arabe: Exposé complet des traductions du grec: Les Sciences en Orient, leur transmission á l'Occident par les traductions latines, 2 vol., 1876; reimp. Nueva York, Franklin, 1971; Manfred Ullman, Die Medizin im Islam, Leiden, Brill, 1970, una guía exhaustiva. Pero véase también el juicio de Ibn Khaldun, The Muqaddimah: An Introduction to History, trad. Franz Rosenthal, Bollingen Series XLIII, 3 vols, Princeton, N.J., Princeton University Press, 1967. Para una revisión crítica de las aportaciones árabes a la imagen occidental del médico, véase Heinrich Schipperges, "Ideologie und Historiographie des Arabismus", Sudoffs Archiv, supl. 1, 1961.

236 Jacob Marcus, Communal Sick-Care in the German Ghetto, Cincinnati, Hebrew Union College Press, 1947. Este libro nos da razones para sentir remordimiento por confiar en extraños.

237 S.D. Lipton, "On Psychology of Childhood Tonsillectomy", en R.S. Eissler y otros, comps., Psychoanalytic Study of the Child, Nueva York, International University Press, 1962, no. 17, pp. 363-417.

238 Julius A. Roth, "Ritual and Magic in the Control of Contagion", American Sociological Review 22, junio 1957, pp. 310-14. Describe cómo los médicos llegan a creer en la magia. La creencia en el peligro de contagio por los pacientes de tuberculosis conduce a procedimientos ritualizados y prácticas irracionales. Por ejemplo, las reglas que obligan a los pacientes a usar máscaras protectoras se hacen cumplir estrictamente cuando van a los servicios de rayos X, pero no cuando asisten al cine o a reuniones sociales.

239 Arthur K. Shapiro, "Factors Contributing to the Placebo Effect: Their Implications for Psychotherapy", American Journal of Psychotherapy 18, supl. 1, marzo 1964, pp. 73-88.

240 Otto Lippross, Logik und Magie in der Medizin, Munich, Lehmann, 1969, pp. 198-218. Lippross argumenta y documenta su creencia de que la curación más eficaz depende de la elección por el médico de un método que se avenga mejor con su personalidad. Para bibliografía, véase pp. 196-218.

241 Henry K. Beecher, "Surgery as Placebo: A Quantitative Study of Bias", Journal of the American Medical Association 176, 1961, pp. 1102-7. Hace mucho tiempo que se sabe que la cirugía puede tener en el paciente efectos de placebo. Argumento aquí que efectos similares pueden transmitirse sociopolíticamente a través de intervenciones altamente visibles.

242 Gerhard Kienle, Arzneimittelsicherheit und Gesellschaft: Eine Kritische Untersuchung, Stuttgart, Schattauer, 1974, señala esto mismo pero sólo se ocupa del sector de la tecnología médica relacionado con la farmacología.

243 Henry K. Beecher, "Nonspecific Forces Surrounding Disease and the Treatment of Disease", Journal of the American Medical Association 179, 1962, pp. 437-40. "Cualquier temor puede matar, pero un diagnóstico temible casi garantiza la muerte por diagnóstico." Walter B. Cannon, "Voodoo Death", American Anthropologist 44, abril-junio 1942, pp. 169-81. Las víctimas de la magia haitiana sufren temores ominosos y persistentes, que causan una intensa acción del sistema simpático-adrenal y un súbito descenso de la presión arterial que produce la muerte.

244 R.C. Pogge, "The Toxic Placebo", Medical Times 91, agosto 1963, pp. 778-81. S. Wolf, "Effects of Suggestion and Conditioning on the Action of Chemical Agents in Human Subjects: The Pharmacology of Placebos", Journal of Clinical Investigation 29, enero 1950, pp. 100-9. G. Herzhaft, "L'Effet nocebo", Encéphale 58, noviembre-diciembre 1969, pp. 486-503.

245 Erwin Ackerknecht, "Problems of Primitive Medicine", en William A. Lessa y Evon Z. Vogt, Reader in Comparative Religion, Nueva York, Harper and Row, 1965, cap. 8, pp. 394-402. Ackerknecht ofrece un importante correctivo al prejuicio parsoniano de que todas las sociedades incorporan en el que cura un tipo especial de poder. Muestra que el curandero y el médico moderno son antagonistas más que colegas: ambos se ocupan de la enfermedad, pero en todos los otros aspectos son diferentes.

246 Marc Bloch, The Royal Touch: Sacred Monarchy and Scrofula in England and France, trad. J.E. Anderson, Montreal, McGill-Queens University Press, 1973.

247 Werner Danckert, Unehrliche Leute: Die verfemten Berufe, Berna, Francke, 1963. Trata de los poderes curativos tradicionalmente atribuidos a parias y marginados, como los verdugos, lo sepultureros, las prostitutas y los molineros. Dau, Wolfgang, "Schafrichter und Henker als Medici und Chirugi", Materia Medica, Nordmark, 15, 1963, pp. 338-350.

248 Dominique Wolton, Le Nouvel Ordre sexuel, París, Seuil, 1974, describe el resultado de la revolución sexual francesa: una nueva "sexocracia" formada por médicos, militantes, educadores y farmacéuticos ha secularizado y escolarizado la sexualidad francesa y "al sujetar la conciencia del cuerpo a la administración ortopédica ha reproducido al beneficiado de la asistencia pública incluso en este dominio íntimo".

249 Henry E. Sigerist, Civilization and Disease, Chicago, University of Chicago Press, 1970.

250 Para referencias complementarias, véanse las notas 15-18 de este capítulo, pp. 61-62.

251 T.F. Troels-Lund, Gesundheit und Krankheit in der Anschauung alter Zeiten, Leipzig, 1901, es un antiguo estudio sobre las fronteras cambiantes de la enfermedad en diferentes culturas. Walter Riese, The Conception of Disease: Its History, Its Version and Its Nature, Nueva York, Philosophical Library, 1953, intenta una epistemología filosófica. Para orientación sobre la evolución de la discusión reciente véase David Mechanic, Medical Sociology: A Selective View, Nueva York, Free Press, 1968, especialmente pp. 33 y sigs.

252 Como un solo ejemplo de una sociedad sin la función asclepiádea, véase Charles O. Frake, "The Diagnosis of Disease Among the Subanum of Mindanao", American Anthropologist 63, 1961, pp. 11-32. En la esfera de hacer decisiones con respecto a las enfermedades, se reconocen diferencias en destrezas y conocimientos individuales, pero no hay una categoría formal de diagnosticadores y ni siquiera, según el concepto de Subanum, de gente que cura.

253 Lawrence J. Henderson, "Physician and Patient as a Social System", New England Journal of Medicine 212, 1936, pp. 819-823, fue quizás el primero en sugerir que el médico exonera al enfermo de responsabilidad moral por su dolencia. Para la formulación clásica del papel del enfermo moderno, casi amoral, véase Talcott Parsons, "Illness and the Role of the Physician" (originalmente de 1948), en Clyde Kluckhohn y Henry Murray, comps., Personality in Nature, Society and Culture, ed. rev., Nueva York, Knopf, 1953.

254 David Robinson, The Process of Becoming Ill, Londres, Routledge, 1971, descubre una debilidad fundamental en la mayoría de los estudios realizados hasta ahora sobre el papel del enfermo: están basados en personas que finalmente se convirtieron en pacientes, y tratan a la persona, que se siente mal pero que no va al médico, como a alguien que se demora. Robinson rechaza la idea de que la presentación de síntomas al profesional constituya el punto reconocido en que comienza la enfermedad. La mayoría de las personas no son pacientes la mayor parte del tiempo que se sientan enfermas. El autor estudia empíricamente el comportamiento enfermo de los no pacientes.

255 La distinción entre la cura intransitiva realizada por el paciente y la cura transitiva que se le provee debe refinarse aún más. Esta última, un servicio al paciente, puede proveérsele en dos formas profundamente distintas. Puede ser el producto de una institución y de sus funcionarios que ejecutan políticas, o puede ser el resultado de una interacción personal y espontánea dentro de un escenario cultural. La distinción ha sido elaborada por Jacques Ellul, The Technological Society, Nueva York, Random House, 1964. Su concepto de los "valores institucionalizados" ha sido tema de análisis de un simposio: Katallagete (Reconciliáos): Journal of the Committee of Southern Churchmen 2, invierno-primavera 1970, pp. 1-65. La fenomenología de la asistencia personal ha sido desarrollada por Milton Mayeroff, On Caring, Nueva York, Harper and Row, 1971.

256 Renée Fox, Experiment Perilous: Physicians and Patients Facing the Unknown, Glencoe, Ill., Free Press, 1959, estudia enfermos en estado terminal que han dado su consentimiento para ser utilizados como sujetos de experimentos médicos. No obstante la explicación lógica y racional de su enfermedad, ellos también se aferran a sus padecimientos en términos religiosos, cósmicos y sobre todo morales.

257 La enfermedad llega a estar asociada con altos niveles de vida y grandes expectativas. En los seis primeros meses de 1970 se perdieron 5 millones de días laborables en la Gran Bretaña a causa de conflictos industriales. Esa cifra ha sido superada en sólo dos años desde la huelga general de 1926. En comparación, más de 300 millones de días laborales se perdieron por ausencias amparadas en certificados de enfermedad. Office of Health Economics: Off sick, Londres OHE, 1971.

258 Clarence Karier, "Testing for order and control in the Corporate Liberal State", en: Educational Theory, Vol. 22, No. 2, primavera de 1972, ha mostrado el papel que desempeñó la Fundación Carnegie desarrollando materiales para pruebas de educación que pueden utilizarse para el control social en situaciones donde se ha desintegrado la capacidad de las escuelas para realizar esa tarea. Según Karier, las pruebas aplicadas fuera de las escuelas son un medio más poderoso de discriminación que las pruebas aplicadas dentro de una situación pedagógica. De la misma manera puede afirmarse que los exámenes médicos se convierten en un medio cada vez más poderoso de clasificar y discriminar a los ciudadanos, a medida que aumenta el número de resultados de pruebas en casos para los que no hay ningún tratamiento significativo que sea factible. Una vez que se vuelve universal la función de paciente, la clasificación médica se convierte en un instrumento para el control social total. Richard E. Brown. The Rockefeller Medicine: Medicine and Capitalism in the Progressie Era. Berkeley, University of California Press, Por publicarse en 1977.

259 Siegler y Osmond, "Aesculapian Authority". Véase nota 32, p. 66. Según los autores, la autoridad asclepiádea se mencionó por primera vez en T.T. Paterson, "Notes on Aesculapian Authority", manuscrito inédito, 1957. Comprende tres funciones: autoridad sapiente para aconsejar, instruir y dirigir; autoridad moral, que hace de las acciones médicas "la cosa justa" y no sólo algo bueno; y autoridad carismática, por la cual el doctor puede apelar a algún poder supremo y que a menudo desplaza la conciencia del paciente y la raison d'état. Los pedagogos, psicólogos, líderes de movimientos, y médicos no convencionales tienden cada vez más a apelar a esta triple autoridad en nombre de su técnica peculiar, uniéndose así a las filas de los doctores científicos y contribuyendo a una expansión cancerosa de la función asclepiádea.

260 Franco Basaglia, La maggioranza desviante: L'ideologia del controllo sociale totale, Nuovo Politecnico no. 43, Turín, Einaudi, 1971. Desde los años sesenta un ciudadano sin un status médico reconocido ha llegado a ser una excepción. Una condición fundamental del control político contemporáneo es el condicionamiento de la gente para que crean que tal status es necesario no sólo para el bien de su propia salud sino también para la ajena.

261 Nils Christie, "Law and Medicine: The Case Against Role Blurring", Law and Society Review 5, febrero 1971, pp. 357-66. Un criminólogo estudia un caso de conflicto entre dos imperios profesionales monopólicos. La medicina converge con la educación y con la ejecución de la ley: La medicalización de todo diagnóstico niega al excéntrico el derecho a sus propios valores: quien acepta la función de paciente implica con su sumisión que, una vez restaurado a la salud (que en nuestra sociedad es sólo otro tipo de función de paciente), se conformará. La medicalización de su queja da por resultado la castración política de su sufrimiento. Véase al respecto Jesse R. Pitts, "Social Control: The Concept", International Encyclopedia of the Social Sciences, 1968, vol. 14, p. 391.

262 H. Huebschmann, "La notion d'une société malade", Présence, no. 94, 1966, p. 25-40.

263 Basaglia, La maggioranza deviante.

264 Michel Foucault, Surveiller et punir: Naissance de la prison, París, Gallimard, 1975. Sobre el surgimiento de la sociedad pan-terapéutica en la que se extinguen las funciones con carga moral.

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