sábado, 19 de enero de 2013

ANEXO 2: LA MEDICALIZACIÓN DEL PRESUPUESTO

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LA MEDICALIZACIÓN DEL PRESUPUESTO
La medida más manejable de la medicalización de la vida es la porción de un ingreso anual típico que se gasta bajo órdenes médicas. En Estados Unidos, antes de 1950, dicha porción era inferior a las entradas de un mes, pero a mediados de los setenta el equivalente de cinco a siete semanas de las ganancias del trabajador tipo se gastaba en la compra de servicios médicos. Los Estados Unidos gastan ahora unos 95 mil millones de dólares anuales en asistencia a la salud, algo así como el 8.4% del producto nacional bruto en 1975, cuando en 1962 fue el 4.5%36 Durante los últimos veinte años, mientras el índice de precios en los Estados Unidos ha subido alrededor del 74%, el Costo de la asistencia médica escaló en un 330%. Entre 1950 y 1971 el gasto público en pólizas de salud aumentó diez veces, los beneficios de las aseguradoras privadas crecieron en ocho veces,37 y en unas tres los pagos directos al contado.38 En gastos totales, otros países como Francia39 y Alemania40 se mantuvieron a la par con los Estados Unidos. En todas las naciones industriales -atlánticas, escandinavas o del este europeo-la tasa de crecimiento del sector de la salud ha avanzado con mayor rapidez que el PNB.41 Incluso descontando la inflación, las partidas federales para la salud aumentaron más del 40% entre 1969 y 1974.42 Más aún: la medicalización del presupuesto nacional no es un privilegio de los ricos. En Colombia, un país pobre que favorece notoriamente a su clase adinerada, la proporción es, como en Inglaterra, superior al 10%.43

Parte de esto ha enriquecido a los médicos, que hasta la Revolución Francesa se ganaban la vida como artesanos. Unos pocos vivieron siempre bien, pero muchos murieron pobres. El proverbio "pocos abogados tienen buen morir, pocos médicos tienen buen vivir" poseía equivalentes en la mayoría de los idiomas europeos. Ahora los médicos han llegado a la cumbre, y en las sociedades capitalistas dicha cumbre es en verdad elevada. Sin embargo sería inexacto atribuir la inflación en la medicina a la codicia de la profesión médica. Una parte mucho mayor del aumento ha sido para una legión de oficinistas médicos poseedores de buenos títulos, que las universidades de los Estados Unidos empezaron a otorgarles en los años cincuenta; para aquellos con grados de maestría de enfermeros supervisores o con doctorados de administradores de hospitales, y para todos los rangos inferiores en los que se alimentan los nuevos burócratas. El costo de administrar al paciente, sus historiales, las boletas que entrega y recibe, pueden absorber 25 centavos de cada dólar de su cuenta.44 Una cantidad mayor va a los banqueros; en algunos casos los llamados costos administrativos "legítimos" en el negocio del seguro médico han subido al 70% del pago hecho por los asegurados.

Aún más significativo es el nuevo prejuicio en favor de la asistencia hospitalaria de alto costo. Desde 1950 el costo diario de tener un paciente en un hospital comunal de los Estados Unidos ha crecido en un 500%.45 La cuenta por el cuidado del paciente en los principales hospitales universitarios ha aumentado incluso con mayor rapidez, triplicándose en ocho años. Los costos administrativos han hecho explosión multiplicándose desde 1964 por un factor de siete; los costos de laboratorios aumentaron por un factor de cinco, los salarios médicos sólo por un factor de 2.46 La construcción de hospitales cuesta ahora más de 85 mil dólares por cama y las dos terceras partes de esta cantidad se invierten en equipo mecánico que antes de diez años resulta anticuado.47 Estos índices son casi el doble de los índices de aumento de costos y de la obsolecencia prevalentes en los sistemas de armamento moderno. Los costos excedidos en lo programas del Departamento de Salud, Educación y Bienestar superan a los del Pentágono Entre 1968 y 1970 los costos del Medicaid aumentaron tres veces más rápido que el número de personas atendidas. En los últimos cuatro años los beneficios de los seguros de hospital han casi doblado su costo, y los honorarios de los médicos han crecido casi dos veces más aprisa de lo que se había planeado.48 En ningún otro sector importante de la economía civil hay un precedente similar de tal expansión sostenida. Por ello, resulta irónico que durante este auge único en la asistencia a la salud, los Estados Unidos sentaran otro precedente. Poco después de iniciado el auge, la expectativa de vida para el hombre norteamericano adulto empezó a declinar y ahora se espera que decline más todavía. La tasa de mortalidad para los hombres norteamericanos entre cuarenta y cinco y cincuenta y cuatro años es comparativamente alta.

De cada 100 hombres que en los Estados Unidos cumplen los cuarenta y cinco, sólo 9 llegarán a su quincuagésimo quinto cumpleaños mientras en Suecia 95 sobrevivirán la década.49 Pero Suecia, Alemania, Bélgica, Canadá, Francia y Suiza ya están dando alcance a los Estados Unidos: tanto sus índices de mortalidad en edades específicas para hombres adultos como sus costos médicos globales ascienden a gran velocidad.50

El fenomenal aumento en el costo de los servicios de salud en los Estados Unidos se ha explicado en diversas formas: algunos culpan a la planeación irracional,51 otros, al mayor costo de los nuevos artefactos que la gente quiere en los hospitales.52 Actualmente la interpretación más común se refiere a la creciente incidencia del pago previo de servicios. Los hospitales registran a pacientes bien asegurados, y antes que proveer viejos productos en forma más eficaz y barata, se ven económicamente motivados a avanzar hacia formas nuevas, y cada vez más caras, de hacer las cosas. Se culpa del aumento a los productos cambiantes más que a costos más altos del trabajo, a la mala administración o a la carencia de progreso tecnológico.53 En esta perspectiva el cambio de productos parece deberse precisamente al amparo creciente de las pólizas, que anima a los hospitales a proporcionar productos más costosos de lo que el cliente en realidad desea, necesita o habría estado dispuesto a pagar directamente. Sus gastos de contado parecen cada vez más modestos, aunque los servicios ofrecidos por el hospital son más costosos. Las pólizas para la asistencia médica de alto costo son así un proceso autorreforzante que da a los proveedores de asistencia el control de recursos crecientes.54 Como antídoto, algunos críticos recomiendan una lúcida conciencia de costos por parte de los consumidores;55 otros, desconfiando del autocontrol del lego, recomiendan mecanismos que aumenten la conciencia de costo en los productores.56 Los médicos, argumentan, serían más responsables y menos caprichosos en sus prescripciones si se les pagara (como a los médicos generales en Inglaterra) sobre una base de "capitación" que otorgan una cantidad fija para el mantenimiento de sus clientes antes que una tarifa por servicios. Pero como todos los remedios similares, la capitación acrecienta la fascinación yatrogénica por proveer salud. La gente deja ir su propia vida por obtener todo el tratamiento que sea posible.

En Inglaterra el Servicio Nacional de Salud ha intentado asegurar, aunque sin éxito, que los costos inflacionarios sufrirían menos por fraudes conspicuos.57 Su acta de 1946 estableció como derecho humano el acceso a los recursos de asistencia a la salud para todos los necesitados. La necesidad se suponía finita y cuantificable, las urnas de votación el mejor sitio para decidir el presupuesto total para la salud, y los médicos los únicos capaces de determinar los recursos que satisfarían la necesidad de cada paciente. Pero la necesidad determinada por los profesionistas médicos ha resultado ser tan extensa en Inglaterra como en cualquier otro sitio. La esperanza fundamental para el éxito del sistema inglés de asistencia a la salud tenía como base la creencia en la capacidad de los ingleses para racionar su suministro. Así lo hicieron más o menos hasta 1972, en la opinión de un autor que estudió la economía inglesa de la salud, "por medios, a su modo, casi tan despiadados como la capacidad de pagar, pero considerados en general más aceptables".58 Hasta esa fecha la asistencia a la salud se mantuvo por abajo del 6% del PNB, el 10% del gasto público. La práctica privada descendió de la mitad de la asistencia al 4%. Los cargos directos a los pacientes se mantuvieron fenomenalmente bajos: 5% del costo. Pero este severo compromiso con la igualdad sólo impidió esos asombrosos despilfarros en artefactos prestigiosos que proveyeron de un fácil punto de partida a la crítica pública en los Estados Unidos. Desde 1972 el Servicio de Salud en Inglaterra ha sufrido un cambio traumático, por complejas razones económicas y políticas. El éxito inicial del Servicio de Salud y el actual desarreglo caótico del sistema imposibilitan las predicciones para el futuro. La desmedicalización de la asistencia a la salud es tan esencial allí como en cualquier parte. Sin embargo, curiosamente, Inglaterra es también una de las pocas naciones industrializadas donde la expectativa de vida del hombre adulto no ha declinado todavía, aunque las enfermedades crónicas de este grupo ya han mostrado un aumento similar al observado una década antes al otro lado del Atlántico.

La información sobre costos en la Unión Soviética es más difícil de obtener. El número de médicos y días de hospital per cápita parece haberse duplicado entre 1960 y 1972, y los costos parecen haber crecido en un 260%.59 La principal reivindicación de superioridad de la medicina soviética sigue basada en "la profilaxis edificada dentro del sistema social en si "sin que esto afecte el volumen relativo de enfermedad o asistencia en comparación con otros países industriales de desarrollo similar.60 Pero la teoría de que la terapéutica iría desapareciendo junto con el Estado fue declarada herejía en 1932 y lo sigue siendo.61

Distintos sistemas políticos organizan la patología en diferentes enfermedades y crean así distintas categorías de demanda, suministros, y necesidades sin cubrir.62 Pero no importa cómo se perciba la enfermedad, el costo del tratamiento crece de acuerdo a índices comparables. Los rusos, por ejemplo, limitan por decreto la enfermedad mental que requiere hospitalización : sólo destinan a tales casos el 10%.de todas las camas de hospital.63 Pero dado cierto PNB, todas las naciones industriales generan la misma clase de dependencia con respecto al médico, y esto sin que importen su ideología ni la nosología que éstas creencias engendran.64 Por supuesto, el capitalismo ha demostrado que puede hacerlo a un costo social mucho más elevado.65 Por doquier, a mediados de la década del setenta, el principal constreñimiento a la actividad profesional es la necesidad de reducir los costos.

La proporción de riqueza nacional que se canaliza hacia los médicos y se gasta bajo su control varía de un país a otro y abarca de un décimo a un vigésimo de todos los fondos disponibles. Pero esto no debe hacer pensar a nadie que los gastos de salud del ciudadano tipo en los países pobres son proporcionales al ingreso medio percápita del país. La mayor parte de la gente no recibe absolutamente nada. Con la sola excepción del dinero destinado al tratamiento de los suministros de agua, el 90% de todos los fondos que en los países en desarrollo se destinan a la salud no se gasta en salubridad sino en el tratamiento de los enfermos. Entre el 70 y él 80% de todo el presupuesto de salud pública sirve para la cura y la asistencia de individuos y no para servicios públicos de salud.66 La mayor parte de ese dinero se gasta en todas partes en el mismo tipo de cosas.

Todos los países quieren hospitales, y muchos quieren que incluyan el equipo moderno más exótico. Mientras más pobre el país, más alto el costo real de cada pieza en sus inventarios. Modernas camas de hospital, incubadoras, laboratorios, pulmones artificiales y salas de operaciones cuestan todavía más en África que en Alemania o Francia, donde se construyen; también se deterioran más fácilmente en los trópicos, donde es más difícil darles servicio, y lo más frecuente es que no funcionen. En cuanto al costo, lo mismo vale para los médicos hechos a la medida de estos artefactos. La educación de un cirujano cardiólogo representa una inversión comparable de capital, ya proceda del sistema escolar mexicano o haya estudiado en Hamburgo con una beca del gobierno por ser primo de un capitán brasileño.67 Si los Estados Unidos son demasiado pobres para proporcionar la diálisis renal de 15 mil dólares anuales a todos los ciudadanos que afirmarían necesitarla, Ghana es demasiado pobre para proveer equitativamente al pueblo con médicos para su atención elemental.68 El costo máximo socialmente crítico de los artículos que pueden repartirse en forma equitativa varía de un sitio a otro. Pero dondequiera que los fondos públicos se utilizan para financiar tratamientos por encima del costo crítico, el sistema de asistencia médica actúa inevitablemente como un conducto para la transferencia neta del poder médico, el cual pasa de la mayoría que paga los impuestos a unos cuantos individuos seleccionados a causa de su dinero, educación o lazos familiares, o por el interés especial que representan para el cirujano experimentador.

Hay una clara forma de explotación cuando 80% de los costos reales de las clínicas particulares en los países pobres de América Latina se pagan con los impuestos recaudados para la formación de médicos, las ambulancias públicas y el equipo médico.69 En este caso la concentración de los recursos públicos en unos pocos es una obvia injusticia, pues la capacidad de pagar al contado una fracción del costo total es una condición para obtener el resto. Pero la explotación no es menor en los sitios donde el público, a través de un servicio nacional de salud, asigna a los médicos el poder único para decidir quien necesita su tipo de tratamiento, luego derrochan la ayuda pública en aquellos con quienes experimentan o practican La aquiescencia pública en que el monopolio médico identifique necesidades sólo amplía la base desde la cual los médicos pueden vender sus servicios.70 

De manera indirecta, las terapias conspicua sirven como poderosos instrumentos para convencer a la gente de que pague más impuestos para llevarlas a todos los que según los doctores las necesitan. Una vez que el presidente chileno Frei construyó un estadio de medicina para espectadores médicos, su sucesor, Salvador Allende, se vio forzado a prometer otros tres. El Prestigio de un equipo nacional de cirujanos de Corazón abierto se utiliza para intensificar en toda la nación una adicción a relaciones terapéuticas que son patógenas en un nivel mucho más hondo que el del simple vandalismo médico. La creencia de la gente en que sólo llamando al médico puede enfrentarse a la enfermedad hace más daño a la salud del que los médicos podrían jamás lograr imponiendo sus servicios a la ciudadanía.
Sólo en China cuando menos a primera vista- la tendencia parece ir en dirección contraria: la asistencia primaria es administrada por técnicos sanitarios no profesionales ayudados por aprendices que dejan sus trabajos habituales en la fábrica cuando se les llama para atender a un miembro de su brigada.71 La nutrición, la higiene del ambiente y el control natal han mejorado más allá de toda comparación. Los logros del sector sanitario chino durante los últimos años del sesenta han probado, tal vez definitivamente, un punto largamente debatido: que casi todos los instrumentos técnicos de salud comprobadamente eficaces pueden pasar en cuestión de meses a las manos de millones de personas comunes y ser usados en forma competente. A pesar de estos éxitos, un compromiso ortodoxo con los sueños occidentales de la razón, bajo una forma marxista, puede ahora destruir lo que la virtud política, en unión con el pragmatismo tradicional, alcanzó.

El sesgo hacia el progreso y la centralización tecnológicos ya se refleja en los logros profesionales de la asistencia médica. China posee no sólo un sistema paramédico sino también personal médico cuyas normas han sido consideradas de máximo orden por sus colegas en todo el mundo, y que sólo marginalmente difiere del que hay en otros países. La mayor parte de las inversiones durante los últimos cuatro años parecen haberse destinado a desarrollar más aún esta profesión médica extremadamente competente y altamente ortodoxa, que cada vez obtiene mayor autoridad para configurar las metas generales de la nación en cuestiones de salud. La "medicina descalza" está perdiendo su carácter sustitutivo, semi-independiente y popular para integrarse a una tecnocracia unitaria de asistencia a la salud. Personal adiestrado en las universidades instruye, supervisa y complementa al curandero elegido localmente. Este desarrollo, ideológicamente inducido,72 de la medicina profesional en China tendrá, que limitarse conscientemente a muy corto plazo para que pueda seguir siendo un complemento de equilibrio y no un obstáculo a la autoasistencia de alto nivel. Sin estadísticas susceptibles de comparación, las declaraciones sobre la economía médica china permanecen en la vaguedad. Pero no hay razón para creer que los aumentos de costos en la medicina farmacéutica, hospitalaria y profesional sean menores en China que en otros países. Por lo pronto, sin embargo, puede aducirse que en China la medicina moderna era tan escasa en los distritos rurales que los recientes incrementos contribuyeron significativamente a los niveles de salud y a una mayor equidad en el acceso a la asistencia.73

En todos los países la medicalización del presupuesto se relaciona con la bien conocida explotación dentro de la estructura de clases. Sin duda el dominio de las oligarquías capitalistas en los Estados Unidos,74 la altanería de los nuevos mandarines en Suecia,75 el servilismo y etnocentrismo de los profesionales moscovitas76 y el cabildeo de las asociaciones médica y farmacéutica norteamericanas,77 así como el nuevo surgimiento del poder sindical en el sector de la salud,78 son obstáculos formidables para una distribución de recursos que favorezca los intereses de los enfermos más que los de sus autoasignados cuidadores. Pero la razón fundamental de que estas costosas burocracias sean una negación de la salud no yace en su función instrumental sino en la simbólica: todas recalcan la distribución de servicios de reparación y mantenimiento para el componente humano de la megamáquina79 la crítica que propone una distribución mejor y y más equitativa sólo refuerza el compromiso social de mantener a la gente en trabajos que enferman La guerra entre los proponentes de una póliza nacional ilimitada de salud y los que abogan por el mantenimiento nacional de la salud, así como la guerra entre quienes defienden y quienes atacan toda práctica privada hace que la atención pública se distraiga del daño hecho por médicos que protegen un orden social destructivo y se fije en el hecho de que los médicos hacen menos lo esperado en defensa de una sociedad de consumo.

Más allá de cierta invasión al presupuesto el dinero que expande los controles médicos sobre' el espacio, los horarios, la educación, la dieta o el diseño de máquinas y de bienes desatará inevitablemente una "pesadilla forjada de buenas intenciones". Tal vez el dinero amenace siempre a la salud. Demasiado dinero la corrompe. Después de cierto punto, lo que puede producir dinero el lo que el dinero puede comprar restringe el campo de la "vida" libremente elegida. No solo la producción sino también el consumo recalcan la escasez de tiempo, espacio y elección.80 Así el prestigio de la mercancía médica debilita por fuerza el cultivo de la salud, que dentro de un ambiente dado depende en gran medida del temple innato e inculcado.81 Mientras más tiempo, labor y sacrificio invierta una población en producir la medicina como un artículo de consumo, mayor será el subproducto; es decir, la falacia de que la sociedad posee dentro de sí un yacimiento de salud, la cual puede extraerse y mercantilizarse.82 La función negativa del dinero es la de indicar la devaluación de los bienes y servicios que no pueden comprarse.83 Mientras más alto sea el precio que se fija al bienestar, mayor será el prestigio político de una expropiación de la salud personal.

ANEXO 3: LA INVASIÓN FARMACÉUTICA

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LA INVASIÓN FARMACÉUTICA
No se necesitan médicos para medicalizar los remedios de una sociedad.84 Incluso sin demasiados hospitales y escuelas de medicina, una cultura puede ser presa de una invasión farmacéutica. Cada cultura tiene sus venenos, sus remedios, sus placebos, y su escenografía ritual para administrarlos.85 La mayoría de ellos se destina a los sanos más que a los enfermos.86 Las poderosas drogas médicas destruyen con facilidad el patrón históricamente enraizado que adapta cada cultura a sus venenos; por lo común ellas causan más daño que provecho a la salud, y en última instancia establecen una nueva actitud en la cual el cuerpo se percibe como una máquina regida por conmutadores mecánicos y manipuladores.87

En los años cuarenta, pocas de las recetas escritas en Houston o Madrid podrían haber sido surtidas en México, a no ser en la "zona rosa" de la capital donde farmacias internacionales prosperan al lado de boutiques y hoteles. Hoy día, las farmacias pueblerinas de México ofrecen tres veces más artículos que las farmacias de los Estados Unidos. Muchos medicamentos ya anticuados en otros sitios, o bien sobrantes ilegales o falsificaciones, van a parar a las farmacias de Tailandia88 o de Brasil gracias a fabricantes que navegan bajo muchas banderas de conveniencia. En la década pasada, mientras unos cuantos países ricos empezaban a controlar el daño, el desperdicio y explotación causados por el tráfico licito de medicamentos por parte de sus doctores, los médicos de México, Venezuela e incluso Paris tenían más dificultad que nunca para obtener información sobre los efectos secundarios de los medicamentos que recetaban.89 Hace apenas diez años, cuando los medicamentos eran relativamente escasos en México, la gente era pobre y la abuela o el yerbero atendían a la mayor parte de los enfermos, los productos farmacéuticos venían con un prospecto descriptivo. Hoy los medicamentos son más abundantes, más poderosos y más peligrosos; se venden por televisión y por radio; la gente que ha ido a la escuela se averguenza de sus restos de confianza en el curandero azteca. El prospecto ha sido sustituido por una nota general que dice "por prescripción médica". La ficción creada para exorcizar al remedio medicalizándolo, de hecho sólo confunde al comprador. La advertencia de consultar a un médico hace al cliente creer que él mismo es incapaz de cuidarse. En la mayoría de los países del mundo, los médicos simple y sencillamente no están lo bastante bien esparcidos para recetar medicamentos de doble filo cada vez que se requieren, y casi siempre ellos mismos no están preparados, o son demasiado ignorantes, para recetar con la prudencia debida. En consecuencia la función del médico, especialmente en los países pobres, se ha vuelto trivial: se le ha convertido en una rutinaria máquina de recetar que constantemente se ridiculiza, y la mayor parte de la gente toma ahora los mismos medicamentos igualmente al azar, pero sin aprobación médica.90

El cloranfenicol es un buen ejemplo de cómo el aval de la prescripción puede ser inútil para proteger a los pacientes, e inclusive promover el abuso. Durante los años sesenta este medicamento se envasaba como cloromicetina por Parke-Davis y producía alrededor de un tercio de las ganancias totales de la compañía. Para entonces ya se había sabido desde hacía varios años que las personas que ingieren este medicamento corren cierto peligro de morir de anemia aplástica, una enfermedad incurable de la sangre. La tifoidea es casi la única enfermedad que, con serias reservas, justifica la administración de esta sustancia En los últimos años de los cincuenta y los primeros de los sesenta, la Parke-Davis, pese a las fuertes contraindicaciones clínicas, gastó grandes sumas en promover su ganador. Los médicos en los Estados Unidos recetaban cloranfenicol a casi cuatro millones de personas por año para tratar el acné, la garganta irritada, el catarro común, e incluso naderías como padrastros infectados. Como la tifoidea es rara en los Estados Unidos, no más de una persona en 400 que tomaron el medicamento "necesitaba" el tratamiento. A diferencia de la talidomida, que desfigura, el cloranfenicol mata: borra del mapa a sus víctimas y cientos de ellas murieron sin diagnóstico en los Estados Unidos.91

El autocontrol de la profesión en tales asuntos nunca ha funcionado,92 y las memorias médicas han demostrado ser particularmente olvidadizas.93 Lo mejor que puede decirse es que en Holanda, Noruega o Dinamarca, la autorregulación ha sido en ciertos momentos menos ineficaz que en Alemania, Francia94 o Italia,95 y que los médicos norteamericanos tienen una peculiar aptitud para admitir errores pasados y unirse a nuevos cortejos.96 En los Estados Unidos, durante la década de los cincuenta, el control de los medicamentos por agencias reguladoras se hallaba en su nadir y el autocontrol era nominal.97 Luego, durante los años sesenta, periodistas98médicos99 y políticos100 preocupados por la situación lanzaron una campaña que expuso la subordinación de los médicos y los oficiales de gobierno a las firmas farmacéuticas y describió algunas de las pautas del crimen de cuello blanco, prevalentes en la medicina.101 Menos de dos meses después de la denuncia en una audiencia del Congreso, el uso del cloranfenicol en los Estados Unidos disminuyó. La Parke-Davis se vio obligada a insertar en cada paquete estrictas advertencias y cautelas sobre el uso de este medicamento. Pero dichas advertencias no se hicieron extensivas a las exportaciones.102 El medicamento siguió usándose indiscriminadamente en México, no sólo en la automedicación sino por prescripción, criando entonces cepas de bacilos tifoidicos resistentes al medicamento que ahora se difunden al resto del mundo.

Un solo médico de América Latina, también estadista; trató de limitar radicalmente la invasión farmacéutica. Durante su breve desempeño como presidente de Chile, el doctor Salvador Allende103 movilizó con éxito a los pobres para identificar sus propias necesidades en cuestión de salud, y con mucho menos éxito compelió a la profesión médica a servir necesidades básicas más que lucrativas. Propuso la prohibición de los medicamentos que no hubieran sido probados en clientes en Norteamérica o Europa durante todo el tiempo cubierto por la protección de la patente. Resucitó un programa destinado a reducir la farmacopea nacional a unas cuantas docenas de productos, más o menos los mismos que el "médico descalzo" chino lleva en su caja de mimbre negra. Es de notarse que, menos de una semana después de que la junta militar chilena tomó el poder el 11 de septiembre de 1973, muchos de los más activos proponentes de una medicina chilena basada en la acción de la comunidad más que en la importación y el consumo de medicamentos habían sido asesinados.104
El consumo excesivo de drogas médicas no se limita, desde luego, a zonas donde los médicos son escasos o la gente es pobre. En los Estados Unidos, el volumen del negocio de medicamentos se ha multiplicado por un factor de 100 durante el siglo actual:105 20 000 toneladas de aspirina se consumen cada año, casi 225 tabletas por persona.106 En Inglaterra, una de cada diez noches de sueño es inducida por un medicamento hipnótico y el 19% de las mujeres y el 9% de los hombres toman por prescripción un tranquilizante durante cualquier año dado.107 En los Estados Unidos, los productos que actúan sobre el sistema nervioso central son los que se difunden con mayor rapidez en el mercado farmacéutico, ya representa más del 31% del total de las ventas.108 La dependencia respecto de los tranquilizantes recetados ha aumentado un 29% desde 1962, periodo durante el cual el consumo percápita de alcohol sólo aumentó un 23% y el consumo calculado de opiáceos ilegales, un 50%.109 En todos los países se obtiene una cantidad significativa de estimulantes y sedantes sin recurrir al médico.110 La toxicomanía medicalizada111 ha superado en 1975 a todas las formas escogidas y más festivas de crear bienestar.112

Esta de moda culpar a las firmas farmacéuticas multinacionales del aumento en el abuso de prescripciones médicas; sus ganancias son altas y su control sobre el mercado es absoluto. Durante quince años, las ganancias de la industria farmacéutica (como porcentaje de las ventas y valor neto de la compañía) han dejado atrás a las de todas las otras industrias manufactureras enlistadas en la Bolsa de Valores. Los precios de los medicamentos están controlados y manipulados: el mismo frasco que se vende a dos dólares en Chicago o Ginebra, donde se produce, pero enfrenta competencia, se vende a doce dólares en un país pobre donde no la hay. 113 El margen de ganancia es, además, fenomenal: cuarenta dólares de diazepam, una vez troquelados en pastillas y empacados como Valium, se venden en 140 veces su valor, y en 70 veces más que el fenobarbital, que en opinión de la mayoría de los farmacólogos tiene las mismas indicaciones, efectos y peligros.114 Como mercancías, los medicamentos recetados se comportan en forma diferente de casi todos los otros artículos: son productos que el consumidor directo rara vez selecciona para sí mismo.115 Los esfuerzos comerciales del productor se dirigen al "consumidor instrumental", el médico que receta el producto pero no lo paga. Para promover el Valium, Hoffman-La Roche gastó 200 millones de dólares en diez años y comisionó a unos doscientos médicos por año para que escribieran artículos científicos acerca de sus propiedades.116 En 1973, la industria farmacéutica en pleno gastó un promedio de 4 500 dólares, en cada médico en funciones, para promoción y publicidad, más o menos el equivalente del costo de un año en la escuela de medicina; en el mismo año, la industria contribuyó en menos del 3% al presupuesto de las escuelas médicas norteamericanas.117

Sin embargo, y sorprendentemente el uso per capita de medicamentos recetados en todo el mundo parece tener poco que ver con la promoción comercial; se correlaciona sobre todo con el número de médicos, incluso en países socialistas donde la enseñanza médica no se halla influenciada por la publicidad de la industria farmacéutica y donde se limita la imposición institucionalizada de medicamentos.118 El consumo total de medicamentos en las sociedades industriales no está fundamentalmente afectado por la proporción de artículos vendidos por prescripción a ojos vistas, o ilegalmente, ni lo afecta si la compra se paga al contado, a través de un seguro pagado por adelantado, o con fondos de beneficencia.119 En todos los países, los médicos trabajan cada vez más con dos grupos de adictos: aquellos para los que recetan medicamentos, y aquellos que sufren las consecuencias. Cuanto más rica es la colectividad, mayor es el porcentaje de sus pacientes que pertenecen a ambos grupos.120

Culpar a la industria farmacéutica de la adicción a los medicamentos prescritos es tanto tan irrelevante como culpar a la Mafia121 del uso de drogas ilegales. La actual pauta de consumo excesivo de medicamentos -sean remedio efectivo o anodino, ya sea prescritos o parte de la dieta cotidiana, gratuitos, comprados o robados- sólo puede explicarse como resultado de una creencia que hasta ahora se ha desarrollado en cada cultura donde el mercado para bienes de consumo ha alcanzado un volumen crítico. Esta pauta es consecuente con la ideología de cualquier sociedad orientada hacia el enriquecimiento sin límites, sin importar que su producto industrial se destine a la distribución por los cálculos de los planeadores o por las fuerzas del mercado. En tal sociedad, la gente llega a creer que en la asistencia a la salud, como en todos los otros campos de avance, la tecnología puede usarse para cambiar la condición humana de acuerdo a casi cualquier diseño. En consecuencia, la penicilina y el DDT se ven como los entremeses que preceden a una era de almuerzos gratuitos. La enfermedad resultante de cada plato sucesivo de alimentos milagrosos se trata sirviendo otro platillo más de medicamentos. Así el sobreconsumo refleja una apetencia sentimental, socialmente autorizada, por el progreso de antaño.

La edad de los nuevos medicamentos empezó con la aspirina en 1899. Antes, el médico mismo era, sin discusión, el agente terapéutico más importante.122 Aparte del opio, las únicas sustancias de aplicación difundida que habrían pasado pruebas de seguridad y eficacia eran la vacuna contra la viruela, la quinina para el paludismo y la ipecacuana para la disentería. Después de 1899 la marea de medicamentos nuevos siguió subiendo durante medio siglo. Pocos de ellos resultaron más seguros, más eficaces o más baratos que los remedios bien conocidos y largamente probados, cuyo número crecía en forma mucho más lenta. En 1962, cuando la Administración de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos empezó a examinar los 4 300 medicamentos de prescripción aparecidos desde la segunda Guerra Mundial, sólo 2 de cada 5 resultaron eficaces. Muchos medicamentos nuevos eran peligrosos, y entre aquellos que cumplían las normas de la Administración, pocos podían demostrarse superiores a los que supuestamente remplazaban.123 Menos del 98% de estas sustancias químicas constituyen aportaciones valiosas a la farmacopea usada en la asistencia elemental. Incluyen algunos nuevos tipos de remedio, como los antibióticos, pero también remedios viejos que, en el curso de la edad de los medicamentos, llegaron a entenderse lo bastante para ser usados con eficacia: la digitalina, la reserpina y la belladona son ejemplos. Las opiniones varían acerca del número real de medicamentos útiles: algunos clínicos experimentados piensan que menos de dos docenas de medicamentos básicos son todos los que jamás podrían desearse para el 99% de la población total; otros, que hasta cuatro docenas de productos resultan óptimos para el 98%.

La edad de los grandes descubrimientos en farmacología ha quedado atrás. según el actual director de la Administración de Alimentos y Drogas, la edad de los medicamentos empezó a declinar en 1956. Los medicamentos genuinamente nuevos han aparecido en número decreciente, y muchos que brillaron por un tiempo en Alemania, Inglaterra o Francia, donde las normas son menos severas que en los Estados Unidos, Suecia o Canadá, no tardaron en olvidarse o se recuerdan con verguenza.124 No queda mucho territorio por explorar. Las novedades son asuntos de "paquete" combinaciones de dosis fijas o bien prescripciones de "yo también"125 que los doctores recetan porque han sido bien promovidas.126 La protección de diecisiete años que la ley de patentes otorga a las nuevas sustancias de importancia ha terminado para la mayoría. Ahora cualquiera puede fabricarlas, siempre y cuando no use las marcas originales, que se hallan protegidas indefinidamente por las leyes del registro comercial. Hasta ahora, las considerables investigaciones no han dado motivo alguno para suponer que los medicamentos expendidos en los Estados Unidos bajo su nombre genérico sean menos eficaces que sus contrapartes de marca registrada, que cuestan de 3 a 15 veces más.127

La falacia de que la sociedad está atrapada para siempre en la edad de los medicamentos es uno de los dogmas que han lastrado la elaboración de políticas médicas: está de acuerdo con el hombre industrializado.128 Éste ha aprendido a tratar de comprar todo lo que se le antoja. No llega a ningún lado sin transportes ni educación; su ambiente le ha hecho imposible caminar, aprender y sentirse en dominio de su cuerpo. Tomar un remedio, no importa cuál sea ni por qué motivo, es una última oportunidad de afirmar un dominio sobre sí mismo, de interferir en su propio cuerpo más que dejar que otros interfieran. La invasión farmacéutica lo lleva a una medicación, indicada por él o por alguien más, que reduce su capacidad para enfrentarse con un cuerpo que él aún puede cuidar.

ANEXO 4: IMPERIALISMO DEL DIAGNÓSTICO

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IMPERIALISMO DEL DIAGNÓSTICO
En una sociedad medicalizada la influencia de los médicos se extiende no sólo al bolsillo y al botiquín sino también a las categorías en las que se encasilla a la gente. Los burócratas médicos subdividen a las personas en aquellas que pueden guiar un automóvil, aquellas que pueden faltar al trabajo, aquellas a quienes hay que encerrar, aquellas que pueden servir en el ejército, aquellas que pueden cruzar fronteras, cocinar, o practicar la prostitución129 aquellas que no pueden optar a la vicepresidencia de los Estados Unidos, aquellas que están muertas,130 aquellas que son competentes para cometer un crimen y aquellas que podrían cometerlo. El 5 de noviembre de 1766, la Emperatriz María Teresa proclamó un edicto donde requería que el médico de la corte certificara la idoneidad de los acusados para sufrir tortura, con el fin de asegurar un testimonio saludable, es decir, "exacto"; ésa fue una de las primeras leyes que establecieron la certificación médica obligatoria. Desde entonces, el llenar formas y firmar declaraciones ha ido ocupando cada vez más tiempo médico.131 Cada tipo de certificado otorga al recipiente un status especial basado en la opinión médica más que cívica.132 Al usarse fuera del proceso terapéutico, dicho status medicalizado logra dos cosas evidentes: (1) exceptúa al recipiente del trabajo, la prisión, el servicio militar o el lazo matrimonial, y (2) da a otros el derecho de interferir en la libertad del recipiente metiéndolo en una institución o negándole empleo. Además, la proliferación de certificados médicos puede investir a la escuela, al empleo y a la política con oportunidades de ejercer nuevas funciones terapéuticas. En una sociedad donde la mayoría de la gente sufre una desviación certificada, el ambiente para tal mayoría desviada llegará a parecer un hospital. Pasar la vida en un hospital es obviamente malo para la salud.

Una vez organizada una sociedad de tal modo que la medicina puede transformar a las personas en pacientes porque son nonatos, recién nacidos, menopáusicos o se hallan en alguna otra "edad de riesgo", la población pierde inevitablemente parte de su autonomía, que pasa a manos de sus curanderos. La ritualización de las etapas de la vida no es nada nuevo;133 lo nuevo es su intensa medicalización. El hechicero o curandero -que se opone al brujo malévolo- dramatizaba el progreso que un miembro de la tribu de los Azandé realizaba de una etapa de su salud a la siguiente.134 La experiencia puede haber sido dolorosa,135 pero el rito era breve y servía a la sociedad destacando sus propios poderes regenerativos.136 La supervisión médica a lo largo de toda la vida es otra cosa. Convierte la existencia en una serie de períodos de riesgo, cada uno de los cuales requiere un tutelaje especial. De la cuna a la oficina y del Club Mediterranée al pabellón de moribundos, cada cohorte cronológica se halla condicionada por un medio que define la salud para aquellos a quienes segrega. La burocracia higiénica detiene a los padres frente a la escuela y al menor frente a la corte, y expulsa del hogar al anciano. Al convertirse en un sitio especializado, la escuela, el trabajo o el hogar se vuelven inadecuados para la mayoría de la gente. El hospital, la catedral moderna, domina este hierático ambiente de devotos de la salud. De Estocolmo a Wichita las torres del centro médico imprimen en el paisaje la promesa de un conspicuo abrazo final. La vida del pobre y del rico se transforma en un peregrinaje a través de chequeos y de clínicas, de regreso hacia el pabellón donde comenzó.137 Así la vida se reduce a un "lapso", a un fenómeno estadístico que, para bien o para mal, ha de planearse y configurarse institucionalmente. Este lapso de vida se inicia con el chequeo prenatal, cuando el médico decide si el feto nacerá y cómo habrá de hacerlo, y termina con una señal en un diagrama para ordenar que la resurrección se suspenda. Entre el parto y el final, este paquete de asistencia biomédica se ajusta mejor en una ciudad construida como matriz mecánica. En cada etapa de su vida la gente es inhabilitada específicamente para su edad. Los viejos son el ejemplo más obvio: son víctimas de tratamientos calculados para una condición incurable.138

La carga principal de los padecimientos humanos está constituida por enfermedades agudas o benignas, que poseen sus propios límites o que se controlan por unas cuantas docenas de intervenciones rutinarias.139 Dentro de una amplia gama de afecciones, aquellas que reciben menos tratamiento son probablemente las que evolucionan mejor. "Para el enfermo -dijo Hipócrates-, lo menos es lo mejor." En la mayoría de los casos, lo mejor que puede hacer un médico docto y consciente es convencer al paciente de que puede vivir con su impedimento, tranquilizarlo con la idea de una eventual recuperación o que habrá morfina disponible cuando la necesite, hacer por él lo que su abuela hubiera hecho, y dejar el resto en manos de la naturaleza.140 Los nuevos trucos de aplicación frecuente son tan simples que la última generación de abuelas los habría aprendido tiempo atrás si la arrogante mistificación médica no las hubiera vuelto incompetentes. El entrenamiento de los niños exploradores, las leyes del Buen Samaritano y la obligación de llevar en cada automóvil un equipo de primeros auxilios evitarían más muertes en las carreteras que cualquier flotilla de helicópteros- ambulancia. Aquellas otras intervenciones que forman parte de la asistencia elemental y que, aún requiriendo la intervención de especialistas, han probado su eficacia sobre una base demográfica, pueden emplearse más eficientemente si mi vecino o yo nos sentimos responsables de saber cuándo se necesitan y de aplicar los primeros auxilios. En cuanto a la enfermedad aguda, el tratamiento, lo bastante complejo para requerir un especialista, es a menudo ineficaz y mucho más a menudo inaccesible o bien demasiado tardío. Tras veinte años de medicina socializada en Inglaterra y Gales, los doctores llegan a atender los casos de coronaria, por término medio, cuatro horas después de iniciarse los síntomas, y para entonces el 50% de los pacientes han muerto.141

El hecho de que la medicina moderna haya adquirido gran eficacia para síntomas específicos no significa que sea más beneficiosa para la salud del enfermo.

Con ciertas reservas, los severos límites del tratamiento médico eficaz se aplican no sólo a condiciones que desde hace tiempo fueron reconocidas como enfermedades -reumatismo, apendicitis, falla cardiaca, males degenerativos y muchos padecimientos infecciosos- sino en forma aún más drástica a aquellas que sólo en fecha reciente generaron demandas de asistencia médica. Por ejemplo, la vejez, que en diversas instancias era considerada un privilegio dudoso o un final patético pero nunca una enfermedad,142 ha sido puesta recientemente bajo las órdenes médicas. La demanda de asistencia a la vejez ha aumentado, no sólo porque hay más ancianos que sobreviven, sino también porque hay más gente que exige ser curada de la ancianidad.

La duración máxima de la vida no ha cambiado, pero sí la duración media. La expectativa de vida en el instante del nacimiento ha aumentado enormemente. Sobreviven muchos más niños, no importa cuán enfermizos sean y necesitados de un ambiente especial y de cuidados especiales. La expectativa de vida de los adultos jóvenes todavía está creciendo en algunos países pobres. Pero en los países ricos la expectativa de vida de quienes se hallan entre los quince y los cuarenta y cinco años ha tendido a estabilizarse porque los accidentes143 y las nuevas enfermedades de la civilización matan tantos como los que antes sucumbían a la neumonía y a otras infecciones. Hay relativamente más ancianos, cada vez más susceptibles de estar enfermos, desplazados e indefensos. Por más medicina que tomen, y cualquiera que sea la asistencia que reciban, su expectativa de vida de sesenta y cinco años ha permanecido inalterada a lo largo de un siglo. Sencillamente, la medicina no puede hacer mucho por las enfermedades asociadas a la vejez, y menos aún actuar sobre el proceso mismo de envejecer.144 No puede curar los padecimientos cardiovasculares, la mayoría de los cánceres, la artritis, la cirrosis avanzada, ni siquiera el catarro común. Es una fortuna que pueda atenuarse algo del dolor que sufren los viejos. Pero desdichadamente la mayoría de los tratamientos para los ancianos que requieren intervención especializada no sólo suelen acrecentar su dolor, sino que, cuando son eficaces, también lo prolongan.145

La vejez se ha medicalizado precisamente en el momento histórico en que, por razones demográficas, se convierte en un fenómeno más común: el 28% del presupuesto médico norteamericano se gasta en el 10% de la población que tiene más de 65 años. Esta minoría supera en crecimiento al resto de la población con un índice anual de 3%, mientras que el costo per capita de su atención se eleva a razón de 5 a 7% más rápidamente que el costo per capita de la asistencia general. Conforme más y más gente de edad adquiere derecho a la asistencia profesional, declinan las oportunidades de envejecer con independencia.

Son más los que tienen que buscar refugio en las instituciones. Simultáneamente, conforme un número mayor de ancianos son iniciados en un tratamiento para corregir impedimentos incorregibles o para curar enfermedades incurables, el número de demandas insatisfechas de servicios para la vejez crece en proporción geométrica.146 Si falla la vista de una anciana, su malestar no será reconocido a menos que ingrese en la "institución para la ceguera": una de las 800 y tantas agencias que en los Estados Unidos producen servicios para los ciegos, preferiblemente para los jóvenes y para aquellos que pueden ser rehabilitados para el trabajo.147 Como no es joven ni está en edad de trabajar, nuestra anciana recibirá apenas una bienvenida a regañadientes; al mismo tiempo, tendrá dificultades para adaptarse al hospicio de ancianos. En tal forma será medicalizada marginalmente por dos tipos de instituciones, el primero destinado a socializarla entre los ciegos, el otro a medicalizar su decrepitud.
Conforme más viejos llegan a depender de los servicios profesionales, más gente es empujada hacia instituciones especializadas para los ancianos, y la vecindad familiar se hace crecientemente inhóspita para quienes se aferran a ella.148 Estas instituciones parecen ser la estrategia contemporánea para disponer de los ancianos, que en casi todas las otras sociedades han sido institucionalizados en formas más francas y tal vez menos abominables.149 El índice de mortalidad durante el primer año de institucionalización es significativamente más alto que el correspondiente a aquellos que permanecen en su ámbito habitual.150 La separación del hogar contribuye al surgimiento y al desenlace fatal de muchas enfermedades graves.151 Algunos ancianos buscan la institucionalización con el fin de acortar su vida.152 La dependencia es siempre dolorosa, y sobre todo para los viejos. Los privilegios o la pobreza de la vida alcanzan un clímax en la vejez moderna. Sólo los muy ricos y los muy independientes pueden escoger evitar esa medicalización del periodo final a la que los pobres deben someterse y que se hace más intensa y universal conforme la sociedad en que vive se hace más rica.153

La transformación de la vejez en una condición que requiere servicios profesionales ha adjudicado al anciano el papel de una minoría que se sentirá penosamente despojada en cualquier plano de privilegio relativo sostenido por los impuestos. De ser ancianos débiles que a veces sufren la amargura y el desencanto del relegamiento, se les convierte en miembros certificados del más triste de los grupos de consumidores, el de los viejos programados para nunca recibir lo suficiente.154 Lo que el encasillamiento médico ha hecho con el final de la vida, lo ha hecho igualmente con su principio. Igual que el poder del médico se afirmó en primera instancia sobre la vejez y a la larga invadió la jubilación temprana y el climaterio, su autoridad en la sala de partos, que data de mediados del siglo XIX, se extendió a la guardería infantil, al jardín de niños y al salón de clases y medicalizó la infancia, la niñez y la pubertad. Pero mientras que la defensa de límites a la escalada de asistencia costosa para los ancianos se ha vuelto aceptable, los límites a las llamadas inversiones médicas en la niñez son todavía un tema que parece tabú. Los padres industriales, forzados a procrear mano de obra para un mundo en el que no encaja nadie que no haya sido aplastado y moldeado por 16 años de educación formal, se sienten impotentes para atender personalmente a su prole y, desesperados, la anegan de medicinas.155 Las proposiciones de reducir los gastos médicos en los Estados Unidos, que actualmente ocupan un nivel aproximado de 100 mil millones de dólares, al nivel de 10 mil millones que tenían en 1950, o de cerrar las escuelas de medicina en Colombia, nunca generan controversia porque quienes las hacen son rápidamente desacreditados como insensibles proponentes del infanticidio o de la exterminación masiva de los pobres. La actitud empresarial hacia la elaboración de adultos económicamente productivos ha hecho de la muerte en la infancia un escándalo, de la incapacitación por enfermedad temprana una verguenza pública, de la malformación congénita no corregida un espectáculo intolerable, y de la posibilidad del control natal eugenésico un tema favorito de los congresos internacionales en los años setenta.

En cuanto a la mortalidad infantil, ciertamente se ha reducido. La expectativa de vida en los países desarrollados ha aumentado de 35 años en el siglo XVIII a 70 años en la actualidad. Esto se debe principalmente a la reducción de la mortalidad infantil en dichos países; por ejemplo, en Inglaterra y Gales el número de muertes infantiles por cada mil nacidos con vida declinó de 154 en 1840 a 22 en 1960. Pero sería enteramente incorrecto atribuir más de una de esas vidas "salvadas" a una intervención curativa que presuponga algo semejante a una preparación médica, y sería un engaño atribuir el índice de mortalidad infantil en los países pobres, que en algunos casos es 10 veces mayor que en los Estados Unidos, a la falta de médicos. Los alimentos la antisepsia, la ingeniería civil y, sobre todo, un nuevo, y extendido disvalor atribuido a la muerte de un niño,156 por más débil o malformado que sea, resultan factores mucho más significativos y representan cambios sólo remotamente relacionados con la intervención médica. Mientras que en mortalidad infantil total los Estados Unidos ocupan el decimoséptimo lugar entre las naciones, la mortalidad de niños entre los pobres es mucho más alta que entre los grupos de mayores ingresos. En la ciudad de Nueva York, la mortalidad infantil entre la población negra es más de 2 veces la registrada para la población en general, y probablemente más alta que en muchas zonas subdesarrolladas como Tailandia y Jamaica 157 La insistencia en que se necesitan más médicos para impedir la muerte de infantes puede así entenderse como una manera de evitar la igualación de ingresos y de crear al mismo tiempo más trabajos para profesionistas. Sería igualmente aventurado afirmar que en el ambiente general los cambios que sí tienen una relación causal con la presencia de los médicos representan un balance positivo para la salud. Aunque los médicos fueron los pioneros dé la antisepsia, la inmunización y los suplementos dietéticos, participaron, sin embargo, en el cambio al biberón que convirtió al tradicional niño de pecho en un bebé moderno y dio a la industria madres trabajadoras clientes para una fórmula hecha en fábricas.

Los daños que este cambio ocasiona a los mecanismos de inmunidad natural cultivados por la leche humana y la tensión física y emotiva causada por la alimentación con biberón son comparables, si no mayores, a los beneficios que una población puede derivar de inmunizaciones específicas.158 Incluso más grave es la aportación del biberón a la amenaza de una hambruna mundial de proteínas. Por ejemplo, en 1960, el 96% de las madres chilenas daban el pecho a sus niños hasta después del primer año. Luego, durante una década, las chilenas pasaron por un intenso adoctrinamiento político tanto por parte de los derechistas demócratas cristianos como de varios partidos de izquierda. En 1970 sólo el 6% daba el pecho más allá del primer año y el 80% destetaba a sus hijos antes de que cumplieran dos meses. Como resultado, el 84% del potencial de leche humana queda ahora sin producirse. Habría que agregar 32 000 vacas a las ya insuficientes pasturas chilenas para que su leche compensara en lo posible- esta pérdida.159 Al convertirse el biberón en símbolo de prestigio, aparecieron nuevas enfermedades entre los niños a quienes se negó el pecho, y como las madres carecían de sabiduría tradicional para tratar a los bebés que no maman, éstos se convirtieron en nuevos consumidores de la atención médica y de sus riesgos.160 La suma total de impedimentos físicos debidos solamente a esta sustitución de la leche materna por alimentos comerciales para bebés resulta difícil de equilibrar con los beneficios derivados de la intervención médica curativa en las enfermedades infantiles y de la corrección quirúrgica de defectos natales que van desde el labio leporino hasta los defectos cardiacos.
Podría, desde luego, argumentarse que la clasificación médica de grupos de edad según sus necesidades diagnosticadas de artículos de salud no está generando salud morbosa sino sólo está reflejando el quiebre de la familia como nicho saludable, del vecindario como red de buenos amigos, y del medio como refugio de una comunidad de subsistencia. Sin duda es verdad que una percepción social medicalizada refleja una realidad que está determinada por la organización de una producción a base de capital intensivo, y que su correspondiente pauta social de familias nucleares, de agencias de beneficencia y de naturaleza contaminada es lo que degrada el hogar, el vecindario y el ambiente. Pero la medicina no se limita a reflejar la realidad; refuerza y reproduce el proceso que mina los dichos sociales dentro de los cuales se ha desarrollado el nombre. La clasificación médica justifica el imperialismo de los artículos comerciales, como los "baby foods" sobre la leche materna y los hospicios de ancianos sobre un rincón en el hogar. Al convertir al recién nacido en un paciente hospitalizado hasta que se le certifique sano, y al definir las quejas de la abuela como necesidad de tratamiento más que de respeto paciente, la empresa médica no sólo crea una legitimidad biológicamente formulada para el hombre-consumidor sino también nuevas presiones para una escalada de la megamáquina.161 La selección genética de aquellos que encajan en la máquina es el próximo paso lógico del control médicosocial.

ANEXO 5: EL ESTIGMA PREVENTIVO

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EL ESTIGMA PREVENTIVO

A medida que el tratamiento curativo se concentra cada vez más en afecciones para las que resulta ineficaz, costoso y doloroso, la medicina ha empezado a mercantilizar la prevención. El concepto de morbidez se ha ampliado para cubrir riesgos pronosticados. Junto con la asistencia a los enfermos, la asistencia a la salud se ha convertido en una mercancía, en algo por lo que uno paga en vez de algo que uno hace. Cuanto más alto es el sueldo que paga la compañía o más elevada la categoría de un aparatchik, más se gastará en mantener bien aceitada esa valiosa pieza de la maquinaria. Los costos de mantenimiento de la mano de obra altamente capitalizada son la nueva medida de status entre quienes ocupan los peldaños superiores. La gente se mantiene a la altura de sus vecinos emulando sus "chequeos" o check-ups, expresión inglesa que ha ingresado en los diccionarios franceses, servios, españoles, malayos y húngaros. Se convierte a la gente en paciente sin estar enferma. Así, la medicalización de la prevención es otro síntoma importante de la yatrogénesis social. Tiende a transformar la responsabilidad personal por mi futuro en mi administración por parte de alguna agencia.
Por lo común, el peligro del diagnóstico rutinario es aún menos temido que el peligro del tratamiento rutinario, aunque los perjuicios sociales, físicos y psicológicos infligidos por la clasificación médica se hallan igualmente documentados. Los diagnósticos hechos por el médico y sus ayudantes pueden definir papeles temporales o permanentes para el paciente. En cualquiera de estos casos, agregan a una condición biofísica un estado social creado por una evaluación supuestamente hecha con autoridad.162 Cuando un veterinario diagnostica moquillo a una vaca, no suele afectar la conducta del paciente. Cuando un médico diagnostica a un ser humano, sí la afecta.163 En aquellas instancias en las que el médico funciona como curandero, confiere a la persona reconocida como enferma ciertos derechos, deberes y excusas que poseen una legitimidad condicional y temporal y que expiran cuando el paciente ha sanado; la mayor parte de las enfermedades no deja mancha alguna de desviación o conducta desordenada en la reputación del paciente. A nadie le interesan los ex alérgicos o los ex pacientes de apendicectomía, del mismo modo que nadie será recordado como un ex infractor de las leyes de tránsito. Empero, hay otras instancias en las que el médico actúa primordialmente como actuario y su diagnóstico puede difamar de por vida al paciente, y a veces a sus hijos. Al achacar degradación irreversible a la identidad de una persona, lo marca para siempre con un estigma indeleble.164 Aunque la condición objetiva haya desaparecido mucho tiempo atrás, la etiqueta yatrogénica sigue adherida. Como los exconvictos, los antiguos pacientes mentales, las personas que han sufrido su primer ataque cardiaco, los antiguos alcohólicos, y, hasta hace poco, los ex tuberculosos son transformados en marginados por el resto de sus días. La sospecha profesional basta por sí sola para legitimizar el estigma aunque la condición sospechada nunca existiera. La etiqueta médica puede proteger, al paciente del castigo sólo para someterlo interminablemente a instrucción, tratamiento y discriminación, que se le infligen para su beneficio profesionalmente supuesto.165
En tiempos pasados, la medicina etiquetaba a la gente de dos maneras: aquellas con las que se podía intentar una cura y aquellas que estaban más allá de reparación, como los leprosos, los cojos, los locos y los moribundos. En una u otra forma, el diagnóstico podía conducir al estigma. Ahora la prevención medicalizada crea una tercera forma. Convierte al médico en un mago con licencia oficial cuyas profecías baldan incluso a quienes sus brebajes dejan ilesos.166 El diagnóstico puede excluir del nacimiento a un ser humano con malos genes, a otro, del ascenso y a un tercero, de la vida política. La caza masiva de riesgos a la salud se inicia con redadas destinadas a agarrar a aquellos que necesitan protección especial: visitas médicas prenatales, clínicas para niños sanos, chequeos en escuelas y campamentos y sistemas médicos pagados por adelantado.167 Recientemente se añadieron servicios "de asesoría" de genética y de presión arterial. Orgullosamente, los Estados Unidos guiaron al mundo en la organización de cacerías de enfermedad y, más tarde, en la puesta en duda de su utilidad.168
En la década pasada los exámenes médicos multifásicos y automatizados se hicieron operacionales y fueron recibidos como el ascenso de los pobres al mundo de la clínica Mayo. Este procedimiento de línea de ensamblaje de complejas pruebas químicas y médicas puede lograrse a un costo sorprendentemente bajo con técnicos paraprofesionales. Pretende ofrecer a millones de personas una detección de necesidades terapéuticas ocultas, más refinada aún que la que podían obtener en los años sesenta los jerarcas más "cotizados" en Houston o Moscú. La falta de estudios bajo control al estrenar estos exámenes ha permitido a los vendedores de la prevención producida en masa, fomentar expectativas sin fundamento. Más recientemente, se han realizado bajo control estudios comparativos de grupos de población beneficiados por el servicio de mantenimiento y el diagnóstico precoz. Dos docenas de dichos estudios muestran que estos procedimientos de diagnóstico incluso cuando son seguidos por tratamientos médicos de alta calidad- no tienen ningún impacto positivo sobre la expectativa de vida.169 Irónicamente, los desórdenes asintomáticos graves que sólo este tipo de filtraje puede descubrir entre los adultos frecuentemente son enfermedades incurables cuyo tratamiento precoz sólo agrava el estado físico del paciente. En cualquier caso, transforma a gente que se siente sana en pacientes ansiosos por un veredicto.
En la detección de la enfermedad, la medicina hace dos cosas: "descubre" nuevos desórdenes y los adscribe a individuos concretos. Descubrir una nueva categoría de enfermedad es el orgullo del científico médico.170 Adscribir la patología a Fulano, Zutano o Mengano es la primera tarea del médico que actúa como miembro de una profesión consultiva.171 Entrenado para "hacer algo" y expresar su preocupación se siente activo, útil y eficaz cuando puede diagnosticar un mal.172 Aunque teóricamente, en el primer encuentro el médico no presupone que su paciente se halla afectado por una enfermedad, sin embargo a través de una forma del principio de autoprotección suele actuar como si el imputar una enfermedad al paciente fuera mejor que pasar otra por alto. La regla de la decisión médica lo empuja a buscar seguridad diagnosticando enfermedad antes que salud.173 La clásica demostración de este prejuicio se dio en un experimento realizado en 1934.174 En una encuesta de mil niños de once años procedentes de las escuelas públicas de Nueva York, se descubrió que el 61% había sufrido la extirpación de las amígdalas. "El 39% restante fue sometido a examen por un grupo de médicos, que seleccionaron el 45% de estos niños para la tonsilectomía y rechazaron al resto. Los niños rechazados fueron reexaminados por otro grupo de médicos, que recomendaron la tonsilectomía para el 46% de los que quedaban después del primer examen. Cuando los niños rechazados fueron examinados por tercera vez, un porcentaje similar fue seleccionado para la tonsilectomía, de modo que al cabo de tres exámenes sólo quedaban 65 niños para los que no se había recomendado la tonsilectomía. Estos sujetos no fueron examinados nuevamente porque se agotó la dotación de médicos examinadores.175 La prueba se realizó en una clínica gratuita, donde no había consideraciones financieras que explicaran el prejuicio.
El diagnóstico tendencioso en favor de la enfermedad se combina con el frecuente error de diagnosis. La medicina no sólo imputa, con entusiasmo inquisitorial, categorías dudosas; lo hace con un índice de malogro que ningún sistema judicial podría tolerar. En cierta instancia, la autopsia mostró que más de la mitad de los pacientes que murieron en una clínica universitaria británica con diagnóstico de una falla cardiaca específica había en realidad muerto de otra cosa. En otra instancia, la misma serie de radiografías pectorales mostradas en diferentes ocasiones al mismo equipo de especialistas hicieron qué éstos cambiaran de parecer en el 20% de los casos. Los pacientes que ante el doctor Fulano dicen toser, producir esputo o sufrir de retortijones, llegan a ser tres veces más que los que declaran los mismos síntomas al doctor Mengano. Hasta un cuarto de las pruebas sencillas de hospital arroja resultados seriamente divergentes cuando la misma muestra se procesa en dos laboratorios distintos.176 Tampoco las máquinas muestran ser más infalibles. En una competencia entre máquinas de diagnóstico y diagnosticadores humanos en 83 casos recomendados para cirugía pélvica, la patología mostró que tanto el hombre como la máquina acertaron en 22 ocasiones; en 37 casos, la computadora rechazó acertadamente el diagnóstico del médico; en 11 casos, los médicos probaron el error de la computadora, y en 10 casos, el error fue de ambas partes.177
Además del prejuicio y del error de diagnóstico, hay la agresión licenciosa. 178 El cateterismo cardiaco, para determinar si algún paciente sufre cardiomiopatía -no se trata, desde luego, de una prueba rutinaria-, cuesta 350 dólares y mata a uno de cada cincuenta pacientes. Pero no existe evidencia de que un diagnóstico diferencial fundado en sus resultados aumente ni la expectativa de vida ni la comodidad del paciente.179 La mayoría de las pruebas son menos asesinas y se realizan mucho más comúnmente, pero muchas implican aún, para el individuo o su progenie, riesgos conocidos que son lo bastante altos como para oscurecer valor de cualquier información que puedan aportar. Ejemplos de esto son numerosos usos rutinarios de los rayos X y el fluoroscopio en los jóvenes, la inyección o ingestión de reactivos y tinturas y el uso de Ritalin para diagnosticar la hiperactividad en los niños. 180 La asistencia a las escuelas públicas donde los maestros están investidos de poderes médicos delegados constituye un grave riesgo para la salud de los niños.181 Incluso exámenes sencillos y benignos se convierten en riesgos al multiplicarse. Cuando una prueba se asocia con varias otras, tiene un poder nocivo considerablemente mayor que cuando se realiza por sí misma. A menudo las pruebas sirven para orientar la elección de la terapéutica. Desgraciadamente, a medida que se hacen más complejas y se multiplican, sus resultados sólo guían con frecuencia a seleccionar la forma de intervención a la cual tal vez el paciente pueda sobrevivir, y no necesariamente aquella que lo ayudará. Lo peor de todo es que cuando la gente ha atravesado, ilesa o no, la compleja diagnosis positiva del laboratorio, ha incurrido en un alto riesgo de ser sometida a tratamientos odiosos, dolorosos, invalidantes y costosos. No es extraño que los médicos tiendan a postergar más que los legos la visita a su propio médico y que se hallen en peores condiciones cuando llegan a él.182
La práctica rutinaria de exámenes para el diagnóstico precoz en grandes poblaciones garantiza al científico médico una amplia base para seleccionar los casos que mejor encajen en los medios de tratamiento existentes o que son más eficaces para lograr objetivos de investigación, ya sea que los tratamientos curen, rehabiliten, alivien o no lo hagan. En ese proceso se robustece la creencia de la gente de que son máquinas cuya duración depende de visitas al taller de mantenimiento, y así no sólo se les obliga sino que se les presiona a pagar la cuenta de las investigaciones
de mercado y las actividades de venta de la institución medica.
La diagnosis intensifica siempre la tensión, define la incapacidad, impone la inactividad, y enfoca la aprehensión en la posibilidad de no recuperarse, en la insertidumbre y en la propia dependencia respecto a los futuros descubrimientos médicos, todo lo cual resulta en una pérdida de autonomía para la definición de sí mismo. También aísla a una persona dentro de un papel especial, la separa de los normales y saludables y requiere el sometimiento a la autoridad del personal especializado. Una vez que una sociedad se organiza para una cacería preventiva de enfermedades, otorga proporciones epidémicas a la diagnosis. Este triunfo último de la cultura terapéutica 183 convierte la independencia del individuo sano en una intolerable forma de desviación.

A la larga, la actividad principal de tal sociedad de sistemas dirigidos por dentro conduce a la producción fantasmal de la expectativa de vida como una mercancía. Al equiparar al hombre estadístico con hombres biológicamente únicos se crea una demanda insaciable de recursos finitos.
El individuo se subordina a las "necesidades" mayores de la sociedad como todo, los procedimientos preventivos se hacen obligatorios 184 y el derecho del paciente a negar consentimiento a su propio tratamiento se desvanece al argumentar el médico que debe someterse a la diagnosis, ya que la sociedad no puede permitirse la carga de procedimientos curativos que serían incluso más costosos. 185

ANEXO 6: CEREMONIAS TERMINALES

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CEREMONIAS TERMINALES

La terapéutica alcanza su apogeo en la danza de la muerte en torno al paciente terminal. 186 A un costo que varía entre 500 y 2 000 dólares diarios, 187 celebrantes vestidos de blanco y azul envuelven en olores antisépticos lo que queda del paciente. 188 Mientras más exóticos sean el incienso y la pira, más la muerte se mofa del sacerdote.189 El uso religioso de la técnica médica ha llegado a prevalecer sobre su propósito técnico, y la frontera entre el médico y el empresario mortuorio se ha borrado.190 Las camas están llenas de cuerpos ni muertos ni vivos. 191 El médico conjurador se percibe a sí mismo como un administrador de crisis.192 En forma insidiosa provee a cada ciudadano en su última hora un encuentro con el opaco sueño de poder infinito de la sociedad.193 Como cualquier administrador de crisis bancarias, estatales o psiquiátricas planea estrategias que se derrotan a sí mismas y ordena recursos que, en su inutilidad y futileza, parecen tanto más grotescos. En el último momento, promete a cada paciente ese derecho a la prioridad absoluta del que la mayoría de la gente se considera indigna.
La ritualización de la crisis, rasgo general de una sociedad morbosa, consigue tres cosas para el funcionario médico. Le provee una licencia que por lo común sólo los militares pueden reclamar. Bajo la tensión de la crisis, el profesional que se supone al mando puede fácilmente considerarse inmune a las reglas comunes de justicia y decencia. Aquel quien se asigna el control sobre casos de muerte cesa de ser un hombre ordinario. Como ocurre con el director de un 'triage', su acción asesina está cubierta por un reglamento.194 Más importante resulta que todo su desempeño tenga lugar en un aura de crisis.195 Por formar un confín encantado no totalmente de este mundo, el tiempo y el espacio de comunidad reclamados por la empresa médica son tan sagrados como los reclamados por sus contrapartes religiosa y militar. La medicalización de la asistencia terminal no sólo ritualiza sueños macabros sino que extiende la licencia profesional para actos obscenos: la escalada de tratamientos terminales libra al médico de toda necesidad de probar la eficacia técnica de los recursos que maneja.196 No hay límites a su poder de exigir cada vez más y más. Finalmente, la muerte del paciente coloca al médico más allá de todo control y toda crítica potenciales. En la última mirada del paciente y en la perspectiva de toda la vida de los "morituri" no cabe la esperanza, sólo la última expectativa del médico. 197 La orientación de cualquier institución hacia la "crisis" justifica una enorme ineficacia ordinaria.198
La muerte de hospital es ya endémica.199 En los últimos 25 años el porcentaje de norteamericanos que mueren en un hospital ha crecido en una tercera parte.200 El porcentaje de muertes de hospital en otros países ha crecido aún más rápido. La muerte sin presencia médica se hace sinónimo de terquedad romántica, privilegio o desastre. El costo de los últimos días de un ciudadano ha crecido, según se calcula, en un 1200%, mucho más aprisa que el costo general de la asistencia a la salud. Simultáneamente, al menos en los Estados Unidos, los costos funerales se han estabilizado; su ritmo de crecimiento se ha emparejado con el alza del índice general de precios al consumidor. La fase más elaborada de las ceremonias terminales rodea ahora al paciente moribundo y ha sido separada, bajo control médico, de las exequias y del entierro. En este traslado del despilfarro de la tumba al pabellón médico, que refleja el horror de morir sin asistencia médica,201 los asegurados pagan por participar en sus propios ritos fúnebres.202
El miedo a la muerte no medicada fue sentido por vez primera entre las élites del siglo XVIII, quienes rehusaron la asistencia religiosa y rechazaron la creencia en otra vida. 203 Una nueva oleada de este medio ha anegado ahora a ricos y pobres, y se ha combinado con el pathos igualitario para crear una nueva categoría de bienes: aquellos que escasean "terminalmente" porque son expropiados por el médico en cámaras mortuorias de alto costo. Para distribuir estos bienes, ha surgido una nueva rama de literatura legal 204 y ética que trata las cuestiones de cómo excluir a algunos, seleccionar a otros y justificar la elección de técnicas que prolongan la vida y de maneras de hacer a la muerte más cómoda y aceptable.205 Tomada en conjunto, esta literatura narra una historia notable acerca de la mente del jurista y el filósofo contemporáneos. La mayor parte de los autores ni siquiera preguntan si las técnicas que sustentan sus especulaciones han demostrado realmente prolongar la vida. Ingenuamente aceptan la ilusión de que, por ser costosos, los rituales practicados deben ser útiles. En tal forma la ley y la ética apuntalan la creencia en el valor de los reglamentos que regulan la igualdad médica, políticamente inocua, en el momento de la muerte.
El moderno temor a la muerte no higiénica hace que la vida aparezca como una carrera hacia la embrollada terminal y ha quebrantado en forma única la confianza personal.206 Ha fomentado la creencia de que el hombre de hoy ha perdido la autonomía de reconocer cuando ha llegado su hora y tomar la muerte en sus propias manos. 207 El rechazo del médico a reconocer el punto en el que ha dejado de ser útil como curandero208 y a retirarse cuando la muerte se nuestra en el rostro de su paciente,209 ha hecho de él un agente de la evasión o del disimulo descarado.210 La falta de voluntad del paciente para morir a solas lo ata a una dependencia patética. Ha perdido ya la fe en su habilidad para morir, forma terminal que la salud puede adoptar, y ha convertido en importante tema de debate el derecho a que lo maten profesionalmente.211

En una orientación cultural hacia la muerte en los pabellones se entretejen varias expectativas no examinadas. La gente piensa que la hospitalización reducirá su dolor o que probablemente vivirá más tiempo en el hospital. Ninguna de estas cosas es cierta. De los admitidos en una condición terminal en la clínica británica promedio, el 10% mueren el día de su llegada, el 30% antes de una semana, el 75% antes de un mes y el 97% antes de tres meses.212 En los hogares para asistencia terminal, el 56% mueren en el curso de la semana en que ingresan. En el cáncer terminal, no existe diferencia en la expectativa de vida entre aquellos que fallecen en su casa y aquellos que mueren en el hospital. Sólo una cuarta parte de los pacientes de cáncer terminal necesitan cuidados especiales en la casa, y eso únicamente durante sus últimas semanas. Para más de la mitad, el sufrimiento se reducirá a sentirse débiles e incómodos, y el dolor que haya puede por lo general aliviarse.213 Pero al quedarse en casa evitan el exilio, la soledad y las indignidades que los aguardan en todo hospital, salvo casos excepcionales.214 Los negros pobres en Estados Unidos parecen saber esto y perturban la rutina hospitalaria llevándose su muerte a casa. Los opiáceos no se obtienen sin receta. Los pacientes que durante meses o años sufren agudos dolores que los narcóticos podrían hacer tolerables, tienen igual probabilidad de que les nieguen medicamentos en el hospital como en la casa, no sea que vayan a crearse un hábito en su condición incurable pero no directamente fatal.215 Finalmente, la gente cree que la hospitalización aumenta sus probabilidades de sobrevivir a una crísis. Con algunas excepciones bien definidas, también en este punto suele equivocarse. Actualmente, a causa de que la intervención crítica se centra en el hospital, mueren más personas de las que podrían salvarse con las técnicas superiores que el hospital ofrece. En los países pobres el número de niños muertos de cólera o diarrea ha aumentado en los últimos años porque no se les rehidrató a tiempo obligándolos a tragar una solución sencilla: la asistencia estaba centrada en la refinada rehidratación intravenosa en un hospital distante.216 En los países ricos las muertes causadas por el uso de equipos de evacuación empiezan a equilibrar el número de vidas así salvadas. El "culto" al hospital no guarda relación alguna con sus logros.
Como cualquier otra industria en crecimiento, el sistema de salud dirige sus productos a donde la demanda parece ilimitada: en la defensa contra la muerte. Un porcentaje creciente de fondos procedentes de nuevos impuestos se asigna a la tecnología que busca prolongar la vida de los pacientes terminales. Complejas burocracias seleccionan santurronamente uno de cada seis o uno de cada tres norteamericanos amenazados por insuficiencia renal para mantenimiento dialítico. El paciente elegido se ve condicionado a desear el raro privilegio de morir en exquisito tormento.217 Como un médico observa en un re-
lato del tratamiento de su propia enfermedad, hay que invertir mucho tiempo y esfuerzo para prevenir el suicidio en el curso del primer año y a veces en el segundo que el riñón artificial puede agregar a la vida.218 En una sociedad donde la mayoría muere bajo el control de la autoridad pública, las solemnidades que antes rodeaban el homicidio legalizado o la ejecución adornan el pabellón terminal. El suntuoso tratamiento de los comatosos ocupa el sitio que en otras culturas tiene la última comida o cena del sentenciado a muerte.219
La fascinación pública por la asistencia y la muerte altamente tecnológicas puede entenderse como una arraigada necesidad de milagros fabricados. La asistencia intensiva es sólo la culminación de un culto público organizado en torno a un sacerdocio médico que lucha contra la muerte.220 La buena disposición del público para financiar estas actividades expresa un deseo de contar con las funciones no técnicas de la medicina. Las unidades de tratamiento intensivo para cardiacos, por ejemplo, ofrecen una gran vistosidad y ninguna ganancia estadística comprobada para atender a los enfermos. Requieren tres veces el equipo y cinco veces el personal necesario para la atención normal de los pacientes; el 12% de todas las enfermeras tituladas de los Estados Unidos trabaja en esta medicina heroica. La vistosa empresa se sustenta, como las liturgias de antaño, en la extorsión de impuestos, en la solicitación de donativos y en la procura de víctimas. Se han utilizado muestras tomadas al azar, en gran escala, para comparar las tasas de recuperación y mortalidad de los pacientes atendidos en estas unidades con las de pacientes que han recibido tratamiento en casa. Las primeras no han demostrado ventaja alguna hasta ahora. Los propios pacientes que han sufrido infarto cardiaco tienden a expresar su preferencia por atención en el hogar. El hospital les asusta, y en una crisis preferirían estar más cerca de la gente que conocen. Cuidadosas observaciones estadísticas han confirmado su intuición: la más alta mortalidad entre aquellos que reciben el beneficio de la asistencia mécanica en el hospital se adjudica generalmente al terror.221

ANEXO 7: MAGIA NEGRA

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MAGIA NEGRA

La intervención técnica en el acomodo físico y bioquímico del paciente o de su medio no es, ni ha sido nunca, la única función de las instituciones médicas.222 Remover agentes patógenos y aplicar remedios, eficaces o no, de ninguna manera son las únicas formas de mediar entre el hombre y su dolencia. Incluso en aquellas circunstancias en que el médico posee el equipo necesario para interpretar el papel técnico al que aspira, inevitablemente cumple también funciones religiosas, mágicas, éticas y políticas. En cada una de estas funciones el médico contemporáneo es más patógeno que curativo o que simplemente anodino.
La magia o la curación mediante ceremonias es ciertamente una de las funciones tradicionales importantes de la medicina.223 En la magia, el curandero manipula la escena y el foro. En forma un tanto impersonal establece una relación ad hoc entre su propia persona y un grupo de individuos. La magia surte efecto siempre y cuando las intenciones del paciente y del mago coincidan,224 si bien la medicina científica tardó un tiempo considerable en reconocer a sus propios practicantes como magos eventuales. Para distinguir el ejercicio profesional de magia blanca de la función del médico como ingeniero, y para evitarle el cargo de ser un charlatán, se creó el término "placebo". Cada vez que una píldora de azúcar funciona porque un médico la administra, esa píldora actúa como placebo. Un placebo (en latín, "yo complaceré") place no sólo al paciente sino también al médico que lo administra.225

En las culturas elevadas, la medicina religiosa es algo muy distinto de la magia.226 Las principales religiones refuerzan la resignación al infortunio y ofrecen una lógica, un estilo y un marco comunitario donde el sufrimiento puede convertirse en un desempeño digno. Las oportunidades ofrecidas por la aceptación del sufrimiento pueden explicarse de manera diversa en cada una de las grandes tradiciones: como karma acumulado en encarnaciones pasadas; como una invitación al Islam, el que se rinde a Dios; o como una oportunidad de estrechar relaciones con el Salvador en la Cruz. La gran religión estimula la responsabilidad personal de sanar, envía ministros a impartir un consuelo, pomposo a veces y a veces efectivo, proporciona santos como modelo, y suele establecer un contacto para la práctica de la medicina popular. En nuestro tipo de sociedad secular, las organizaciones religiosas conservan sólo una pequeña parte de sus antiguas funciones rituales curativas. Un católico devoto puede derivar fuerza íntima de la oración personal, algunos grupos marginales de gente recién llegada a Sao Paulo pueden rutinariamente curar sus úlceras a través de cultos de danza afrolatinas, y los indios del valle del Ganges buscan aún la salud cantando los Vedas. Pero tales cosas poseen sólo un remoto paralelo en las sociedades que superan cierto PNB per capita. En estas sociedades industrializadas las instituciones seculares rigen las principales ceremonias creadoras de mito.227
Los distintos cultos de la educación, el transporte y la comunicación masiva promueven, bajo nombres diferentes, el mismo mito social que Voeglin228 describe como gnosis contemporánea. Una visión gnóstica del mundo y el culto correspondiente poseen seis características comunes: 1) la practican miembros de un movimiento que están insatisfechos con el mundo tal cual es porque lo consideran intrínsecamente mal organizado. Los adherentes están 2) convencidos de que la salvación de este mundo es posible 3) al menos para los elegidos, y que 4) tal salvación puede producirse en la generación presente. Los gnósticos creen asimismo que la salvación depende 5) de acciones técnicas reservadas 6) para los iniciados que monopolizan la fórmula especial de la salvación. Todas estas creencias religiosas subyacen la organización social de la medicina tecnológica, que a su vez ritualiza y celebra el ideal de progreso del siglo XIX. Otra de las más importantes funciones no técnicas de la medicina es más ética que mágica, más secular que religiosa. No depende de una conspiración en la que el hechicero participa con su adepto, ni de los mitos que el sacerdote configura, sino de la forma que la cultura médica da a las relaciones interpersonales. La medicina puede organizarse de modo que motive a la comunidad a tratar al frágil, al decrépito, al tierno, al lisiado, al deprimido y al maniaco en una manera más o menos personal. Fomentando cierto tipo de carácter social, una medicina de la colectividad podría disminuir eficazmente el sufrimiento de los enfermos al asignar a todos los miembros de la comunidad un papel activo en la tolerancia compasiva y en la ayuda generosa a los débiles.229 La medicina podría regular las relaciones de amistad de la colectividad.230 Las culturas donde la compasión para los desafortunados, la hospitalización para los inválidos, la tolerancia con los perturbados y el respeto hacia los ancianos se han desarrollado poseen en gran medida la posibilidad de integrar a la mayoría de sus miembros a la vida diaria.
Los curanderos pueden ser sacerdotes de los dioses, dadores de las leyes, magos, mediums, barberos-farmacéuticos o consejeros científicos. 231
Ningún nombre común que se aproximara siquiera a la gama semántica abarcada por nuestra palabra "médico" existía en Europa antes del siglo XIV.232 En Grecia el componedor, usado sobre todo para los esclavos, ganó respeto en fecha temprana, aunque no se hallara en el mismo plano que el filósofo curandero ni incluso que el gimnasta para los libres.233 En la Roma republicana, los especialistas en curar eran un grupo de mala reputación. Las leyes sobre la dotación de agua, el drenaje, la eliminación de basura y el entrenamiento militar, combinadas con el culto estatal de los dioses curativos, se consideraban suficientes; ni el brebaje de la abuela ni el soldado sanitario del ejército eran dignificados por ninguna atención especial. Hasta que Julio César otorgó la ciudadanía al primer grupo de asolepíades en 46 A.C., este privilegio fue rehusado a los médicos y sacerdotes curanderos griegos.234 Los árabes honraban al médico;235 los judíos dejaban a la habilidad del ghetto la asistencia a la salud o bien, movidos por remordimientos, llamaban al médico árabe.236 Las diversas funciones de la medicina se combinaban en formas diferentes dentro de papeles diferentes. La primera ocupación en monopolizar la asistencia a la salud es la del médico del siglo XX tardío.
Paradójicamente, cuanto más atención se concentra en el dominio técnico de la enfermedad mayor se hace la función simbólica no técnica ejecutada por la tecnología médica. Mientras menos pruebas hay de que una cantidad mayor de dinero aumenta la tasa de supervivencia en una rama dada del tratamiento del cáncer, más dinero se destina a las divisiones médicas desplegadas en ese teatro específico de operaciones. Sólo metas no relacionadas con el tratamiento, tales como empleos para los especialistas, igualdad de acceso para los pobres, consolación simbólica de los pacientes o experimentación con humanos, pueden explicar la expansión de la cirugía del cáncer pulmonar durante los últimos 25 años. No sólo batas blancas, máscaras, antisépticos y sirenas de ambulancia, sino ramas enteras de la medicina, continúan financiándose porque se les ha investido de un poder no técnico, por lo general simbólico.
Lo quiera o no, el médico moderno se ve de este modo forzado a asumir funciones simbólicas no técnicas. Las funciones no técnicas prevalecen en la extirpación de adenoides: más del 90% dé todas las tonsilectomías hechas en los Estados Unidos son técnicamente innecesarias, pero aún así 20 a 30% de todos los niños son todavía sometidos a la operación. Uno en cada mil muere directamente a causa de ella y 16 de cada mil sufren complicaciones graves. Todos pierden valiosos mecanismos de inmunidad. Todos se ven sujetos a la agresión emotiva: se les encarcela en el hospital, se les separa de sus padres y se les inicia en la injustificada y a menudo pomposa crueldad de la institución médica.237 El niño aprende a verse expuesto ante técnicos que, en su presencia, utilizan un lenguaje extraño en el cual formulan juicios acerca de su cuerpo; le infunden la idea de que unos extraños pueden invadir su cuerpo por razones que sólo ellos conocen; y le hacen sentir orgullo de vivir en un país donde el seguro social paga esas iniciaciones médicas a la realidad de la vida.238
La participación física en un ritual no es condición necesaria para ser iniciado en el mito que el propósito espiritual está organizado para generar. Los deportes médicos espectaculares arrojan conjuros poderosos. Por casualidad me hallaba en Río de Janeiro y en Lima cuando el doctor Christian Barnard pasaba por esas ciudades. En ambas pudo llenar, dos veces en un día, el principal estadio de fútbol con multitudes que aclamaban histericamente su macabra pericia para intercambiar corazones humanos. Los tratamientos médicos milagrosos de ésta índole impresionan a todo el mundo. Su efecto alienante llega a personas que no tienen acceso a una clínica de barrio, y mucho menos a un hospital Les proporciona una garantía abstracta de que es posible la salvación a través de la ciencia. La experiencia en el estadio de Río me preparó para la evidencia que poco después me mostraron y que probaba que la policía brasileña ha sido hasta ahora la primera en usar equipos para prolongar la vida en la tortura de prisioneros. Tal abuso; extremo de las técnicas médicas parece grotescamente coherente con la ideología dominante de la medicina.
La intencionada influencia no técnica que la tecnología médica ejerce sobre la salud de la sociedad puede, claro está, ser positiva.239 Una inyección innecesaria de penicilina puede restaurar mágicamente la salud y él apetito.240 Una operación contraindicada puede resolver un problema marital y reducir los síntomas de enfermedad en ambos miembros de la pareja.241 No sólo las píldoras de azúcar del médico, sino incluso sus venenos, pueden ser potentes placebos. Pero no es éste él resultado prevaleciente de los efectos secundarios no técnicos de la tecnología médica. Es posible argumentar que precisamente en esas áreas estrechas donde la medicina de alto costo ha adquirido mayor eficacia específica, sus efectos secundarios simbólicos han llegado a ser una tremenda negación de la salud:242 la tradicional magia blanca que apoyaba los propios esfuerzos del paciente se ha vuelto negra.243
En gran medida, la yatrogénesis social puede explicarse como un placebo negativo, como un efecto de nocebo.244 En forma avasalladora, los efectos secundarios no técnicos de la intervención biomédica ocasionan un fuerte daño a la salud. La intensidad de la influencia mágica negra de un procedimiento médico no depende de su eficacia técnica. El efecto del nocebo, como el del placebo, es en buena parte independiente de lo que él médico haga.
Los procedimientos médicos se vuelven magia negra cuando, en vez de movilizar los poderes de autocuración, transforman al hombre enfermo en un yerto y mistificado voyeur de su propio tratamiento. Los procedimientos médicos se hacen religión malsana cuando se les realiza como rituales que enfocan toda la expectativa del enfermo en la ciencia y sus funcionarios, en vez de darle valor para buscar una interpretación poética a su dificultad o para encontrar un ejemplo admirable en alguna persona -vecina o muerta hace tiempo que aprendió a sufrir. Los procedimientos médicos multiplican la dolencia por degradación maral cuando aislan al enfermo en un ambiente profesional en vez de proporcionar a la colectividad los motivos y las disciplinas que acrecientan la tolerancia social hacia los afligidos. Los estragos mágicos, los daños religiosos y la degradación moral generados bajo el pretexto de un empeño biomédico son mecanismos cruciales que contribuyen a la yatrogénésis social. A todos los amalgama la medicalización de la muerte.
Cuando los médicos instalaron tienda por primera vez fuera de los templos en Grecia, la India y China, dejaron de ser curanderos. Cuando reclamaron un poder racional sobre la enfermedad, la sociedad perdió el sentido de este personaje complejo y de su poder de curación integrada que él hechicero-chamán o curandero había proporcionado.245 Las grandes tradiciones de curación médica habían dejado la cura milagrosa a los sacerdotes y reyes. La casta que gozaba del favor de los dioses podía invocar su intervención. A la mano que blandía la espada se atribuyó él poder de someter no sólo al enemigo sino también al espíritu. Hasta él siglo XVIII él rey de Inglaterra imponía sus manos cada año sobre los afligidos de tuberculosis facial a quienes los médicos se sabían incapaces de curar. 246 Los epilépticos, cuyos males resistían incluso el contacto de su Majestad, se refugiaban en el poder curativo que emanaba de las manos del verdugo.247
Con él surgimiento de la civilización médica y los gremios curativos, los médicos se distinguieron de los charlatanes y los sacerdotes por conocer los límites de su arte. Hoy día la institución médica está reclamando de nuevo el derecho de practicar curas milagrosas. La medicina mantiene su autoridad sobre él paciente incluso cuando la etiología es incierta, él pronóstico desfavorable y él tratamiento de naturaleza experimental. El intento de realizar un "milagro médico" es la mejor defensa contra el fracaso, puesto que los milagros pueden esperarse pero, por definición, no pueden garantizarse. El monopolio radical sobre la asistencia a la salud que el médico contemporáneo reclama lo fuerza ahora a reasumir funciones gobernantes sacerdotales y que sus ancestros abandonaron al especializarse como técnicos.
La medicalización del milagro proporciona una ulterior perspectiva de la función social de la asistencia terminal. El paciente es atado y controlado como un astronauta y luego se le exhibe por televisión. Estas heroicas hazañas sirven como danzas propiciatorias para millones y como liturgias en las cuales las esperanzas reales de una vida autónoma se transmutan en la falsa idea de que los médicos nos proporcionarán salud del espacio exterior.